Характеристики контингента больных с заболеваниями кожи лица, ассоциированными с клещами рода Demodex

О. В. Калинина
ОГБУЗ «Смоленский кожно-венерологический диспансер», г. Смоленск; АО «Ретиноиды»,
г. Москва

Резюме

Проблема заболеваний кожи лица, ассоциированных с клещами рода Demodex (D), приобретает всё большее значение в современной дерматологии, поскольку их наличие осложняет течение многих заболеваний. В настоящее время данные об эпидемиологии этих клещей являются разрозненными и часто противоречивыми.

Актуальность исследования обусловлена увеличением количества пациентов, частыми рецидивами заболеваний кожи, ассоциированными с D, и недостаточной эффективностью существующих методов их лечения.

Целью исследования являлось изучение характеристик контингента больных с заболеваниями кожи лица, ассоциированными с D.

Задачи исследования. Оценить распространённость D среди пациентов с различными поражениями кожи лица; изучить возрастную структуру и половую принадлежность пациентов, у которых выявлены D; проанализировать распределение таких пациентов по нозологическим формам и сопутствующим патологиям.

Материалы и методы. За период наблюдения было обследовано 8248 пациентов, обратившихся к дерматологу впервые или повторно, клинические проявления заболевания которых предполагали исследование на наличие D. Выявление клещей проводили с помощью световой микроскопии материала, полученного путём соскоба содержимого сальных желёз и эпиляции ресниц.

Результаты. Более трети пациентов с проблемами кожи лица, обратившихся к дерматологу впервые или повторно, являются носителями D, причём среди них преобладают женщины среднего возраста. Наиболее часто клещи обнаруживались при розацеа. Одновременное присутствие D в соскобе с кожи лица и на ресницах наблюдалось примерно у трети пациентов. У пациентов с различными высыпаниями на коже лица, ассоциированными с D, была установлена высокая частота заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, что вызывает необходимость ведения таких пациентов дерматологом совместно с врачами других специальностей.

Заключение. Высокая частота обнаружения D, хроническое течение заболеваний, связанных с этими клещами, и общая медико-социальная значимость проблемы диктуют необходимость разработки и внедрения новых методов диагностики и лечения таких нозологических форм.

Ключевые слова: эпидемиология, клещи рода Demodex человека, розацеа, себорейный дерматит, угри.

Введение

Клещи Demodex — это мелкие членистоногие, принадлежащие по таксономической классификации к подклассу Acari, отряду Trombidiformes, подотряду Prostigmata, семейству Demodicidae, роду Demodех. В настоящее время описано более 140 видов клещей, которые были обнаружены у различных млекопитающих, в частности, у кошек, собак, овец, крупного рогатого скота, свиней, коз, оленей, летучих мышей, хомяков, крыс и мышей [1, 2]. У большинства видов клещей рода Demodex хорошо изучены морфология и биология. Генерализованное поражение D для многих животных (например, собак) является потенциально опасным состоянием и при отсутствии лечения — смертельным, что связано с интенсивной пролиферацией клещей и присоединением вторичной бактериальной инфекции [3]. Несмотря на то, что D считаются видоспецифичными, в литературе встречаются сообщения о перекрёстной инфекции между людьми и животными [4]. Предложено множество схем лечения и профилактики демодекоза¹ у человека и животных, изучаются вопросы патогенеза и взаимоотношений в системе «паразит — хозяин» при этом состоянии. Связь между D и заболеваниями человека изучена гораздо меньше. В специальной литературе появляется описание всё большего числа эпидемиологических и клинических исследований, которые указывают на важную роль D при розацеа [5], себорейном и периоральном дерматитах [6, 7], блефаритах [8], алопециях и других поражениях кожи [9]. Эти болезни вызывают психологические стрессы и дезадаптацию, особенно у молодых людей. Также предполагается, что инвазия D может быть одним из инициирующих факторов канцерогенеза при базальноклеточном раке века [10] и аденомах сальных желез [11]. Поэтому присутствие этих клещей в коже признано многими исследователями одной из важнейших причин кожных заболеваний и всё чаще становится проблемой общественного здравоохранения.

D имеют размер 0,2—0,4 мм, распространены среди представителей всех рас и всех возрастных групп [7,12]. У людей паразитируют два вида клещей: Demodex folliculorum и Demodex brevis. По данным литературы, у большинства пациентов выявляется Demodex folliculorum, но Demodex brevis также встречается, причём оба вида могут быть обнаружены одновременно [13, 14]. Demodex folliculorum встречается чаще на лице и локализуется в верхнем отделе сально-волосяного фолликула, использует для питания клетки кожи и кожный жир. Demodex brevis обнаруживается чаще в глубоких отделах сальных желёз и в мейбомиевых железах. Исследование генотипа D началось недавно. Проведена молекулярная идентификация четырёх фенотипов клещей, обнаруженных в коже человека; их полиморфизм, возможно, связан с типом кожи человека, источниками питания и микроокружением D [15, 16].

По разным данным, уровень заражения людей без признаков кожной патологии составляет от 17 до 72%, достигая 100% у долгожителей. Описаны редкие случаи обнаружения клеща у новорождённых из-за близкого физического контакта с матерью, однако, вследствие низкой выработки кожного сала существенная колонизация клещом у них отсутствует [17]. В то же время в литературе описаны случаи обнаружения D у детей с различными иммунодефицитными состояниями и при голодании [18]. Количество клещей с возрастом увеличивается. Так, у пациентов моложе 20 лет распространённость D составляет 13—20%, а к 70 годам она увеличивается до 95—100% [19]. Предполагают, что патогенное значение клещи приобретают при возникновении дефектов иммунной системы (врождённых или приобретённых), способствующих их интенсивному размножению и распространению, повреждению эпидермальных барьеров и проникновению в дерму [5]. Исследования указывают на чёткую корреляцию между плотностью Demodex folliculorum и маркёрами активации иммунной системы кожи [20]. Увеличение числа D отмечают у пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и тяжёлыми соматическими патологиями: хронической почечной недостаточностью, диабетом, болезнью Бехчета, онкологическими заболеваниями [10, 21—25]. В отдельных исследованиях указывается, что уровень заражения клещами при определённых социально-бытовых условиях может быть выше, достигая 90% [26]. Степень поражения клещами мужчин и женщин остаётся спорной. По одним данным, обсеменённость D преобладает у мужчин, по другим — у женщин, в ряде исследований статистические различия не были установлены [27, 13, 28]. Demodex folliculorum выявляется чаще, чем Demodex brevis, соотношение их обнаружения составляет у мужчин — 4:1, у женщин — 10:1 [29].

Таким образом, сведения о распространённости D у человека, представленные в различных исследованиях, часто противоречивы. Для уточнения этой информации нами было проведено статистическое ретроспективное исследование пациентов с различными кожными заболеваниями лица, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение кожновенерологического диспансера (г. Смоленск) в течение 2015—2017 гг. и обследованных на наличие D.

Целью исследования явилось изучение характеристик контингента больных с заболеваниями кожи лица, ассоциированными с клещами рода Demodex.

Задачи исследования

1. Оценить распространённость D среди пациентов с различными поражениями кожи лица.
2. Изучить возрастную структуру и половую принадлежность пациентов, у которых выявлены D.
3. Проанализировать распределение таких пациентов по нозологическим формам и сопутствующим патологиям.

Материалы и методы

За период наблюдения было обследовано 8248 пациентов, обратившихся к дерматологу впервые или повторно с заболеваниями кожи лица, предполагавшими обследование на наличие D. Выявление клещей проводилось с помощью световой микроскопии нативного материала, полученного путём соскоба содержимого сальных желёз и эпиляции ресниц. Соскоб и микроскопирование материала проводили по традиционной методике [30]. Для исследования ресниц проводили их эпиляцию (12—15 штук), полученный материал переносили на предметное стекло в каплю 20% раствора гидроксида калия, накрывали покровным стеклом и изучали с помощью микроскопа Olympus CX 41 при увеличении объектива 10×.

Результаты исследований

За период наблюдения D были обнаружены на коже у 2844 (34,5%) человек, на ресницах — у 1937 (23,5%) пациентов в возрасте от 4 до 89 лет. Распределение по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.

Установлено, что среди носителей D преобладали женщины, при этом соотношение мужчин и женщин составило 1:3,62 (соскобы с кожи лица) и 1:3,95 (эпиляция ресниц). Средний возраст пациентов, у которых обнаружены D с помощью соскоба кожи из патологических очагов, составил для мужчин 45 ± 4 (M ± SD) лет, для женщин — 47±15 лет; при исследовании ресниц — 48±12 лет у мужчин и 57±15 лет — у женщин.

В отношении больных с поражениями кожи лица был предпринят дальнейший анализ. Положительный соскоб на D был диагностирован впервые у 82,6% женщин и 88,9% мужчин, у остальных пациентов наличие клещей было обнаружено ранее. Одновременное наличие D в материале содержимого сальных желёз и на ресницах установлено у 39,6% больных.

При анализе возрастного состава установлено, что среди больных с D 63,5% женщин и 61,5% мужчин пребывали в среднем возрасте (по возрастной периодизации 1965 г.).

Наличие и размножение в устьях волосяных фолликулов D осложняет течение многих поражений кожи лица и препятствует излечению. Распределение пациентов с поражениями кожи, ассоциированными с D, по нозологическим формам представлено в таблице 2.

Большинству пациентов, у которых выявили наличие клещей, был поставлен диагноз — розацеа (69,1% женщин и 46,1% мужчин). Частой причиной обращения были также папуло-пустулёзные угри и себорейный дерматит. У 14,3% женщин установлен диагноз — периоральный дерматит, а у 15,4% мужчин — фолликулиты лица.

Длительность заболеваний варьировала от нескольких дней до 10 лет. Сопутствующая патология (иногда регистрировали два и более заболевания) выявлена в анамнезе у 68,1% пациентов. Наиболее часто регистрировали заболевания желудочно-кишечного тракта (40,4%), при этом преобладали холециститы, гастриты и язвенная болезнь. Заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 35,8% больных, в спектре нозологий лидировали гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. Эндокринопатии отмечены у 17,2% пациентов, среди которых сахарный диабет — у 15,2% больных. На заболевания суставов и позвоночника указывали 12,3% опрошенных лиц.

Анализ сведений по терапии больных с поражениями кожи, ассоциированными с D, показал, что наиболее часто для их эрадикации проводилась терапия препаратами имидазола, системно и местно.

Обсуждение

В настоящее время данные об эпидемиологии D являются разрозненными, неоднозначными, а иногда и противоречивыми, что связано, по-видимому, с неодинаковой чувствительностью способов, используемых авторами для обнаружения клещей и различающимися методами выборки [31]. Результаты нашей работы, выполненные на значительном по объёму материале (более 8000 пациентов), согласуются с данными литературы об увеличении c возрастом количества D. В исследовании D. Czepita et al. (2007) D выявлены у 13% детей в возрасте от 3 до 15 лет, у 34% взрослых в возрасте от 19 до 25 лет, у 69% — от 31 до 50 лет, у 87% обследуемых в возрасте от 51 до 70 лет и у 95% лиц в возрасте от 71 до 96 лет [8]. Полученные в этом наблюдении данные подтверждают мнение многих авторов о большом количестве поражений кожи, ассоциированных с D, у людей в возрастной группе 20—40 лет, когда салоотделение находится на самом высоком уровне. После 45 лет активность клещей поддерживается возрастными изменениями кожи и желёз, климактерическими гормональными перестройками, а также различной соматической патологией [32]. Результаты нашего наблюдения также показывают, что значительная часть пациентов с положительным тестом на D находились в трудоспособном возрасте. Этот факт свидетельствует о высокой социальной значимости проблемы.

Спектр диагнозов заболеваний кожи лица, ассоциированных с D, насчитывал пять нозологий — розацеа, угри, фолликулиты, себорейный и периоральный дерматит. При этом у большинства пациентов был поставлен диагноз — розацеа (69,1% женщин и 46,1% мужчин), что перекликается с данными других исследователей. Так, согласно наблюдениям A. Yücel et al. (2013) [33] и J. M. Ríos-Yuil et al. (2013) [34], частота обнаружения этих клещей у больных розацеа составляет около 60% при соскобе кожи и 80% при биопсии кожи. Кроме того, высокая выявляемость D наблюдалась также у больных с розацеа в исследованиях с использованием метода полимеразной цепной реакции и с помощью конфокальной микроскопии [20, 35, 36].

Значительное преобладание в обследованном контингенте женщин, возможно, связано с их более частыми обращениями к дерматологам с проблемами кожи лица.

Указания в анамнезе обследованных нами больных на наличие у них сопутствующих заболеваний согласуются с данными других исследований и касаются заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также опорно-двигательного аппарата [2, 37, 38].

Выводы

1. Более трети пациентов с проблемами кожи лица, обратившихся к дерматологу впервые или повторно, являются носителями D, причём среди них преобладают женщины среднего возраста.
2. Наиболее часто D обнаруживались при розацеа. Одновременное присутствие D в соскобе с кожи лица и на ресницах наблюдалось примерно у трети пациентов.
3. У больных с заболеваниями кожи лица, ассоциированными с D, установлена высокая частота сопутствующей патологии.
4. Распространённость D, хроническое течение связанных с ними заболеваний кожи и общая медико-социальная значимость проблемы диктуют необходимость разработки и внедрения новых методов диагностики и лечения этой патологии.

Литература

1. Zhao Y.E., Xu J. R., Hu L. et al. Complete sequence analysis of 18S rDNA based on genomic DNA extraction from individual Demodex mites (Acari: Demodicidae) // Exp. Parasitol. — 2012. — Vol. 132, No 1. — P. 45—51.
2. Litwin D., Chen W., Dzika E., Korycińska J. Human permanent ectoparasites; recent advances on biology and clinical significance of Demodex mites // J. Parasitol. — 2017. — Vol. 12, No 1. — P. 12—21.
3. Singh S.K., Dimri U. The immuno-pathological conversions of canine demodicosis // Vet. Parasitol. — 2014. — No. 203. — P. 1—5.
4. Wang Y.P., Li P., Bing G. Q. A case report of human dermatitis caused by canine Demodex // J. N. Bethune Univ. Med. Sci. — 1998. — Vol. 24, No. 3 — P. 265.
5. Forton F. M. Papulopustular rosacea, skin immunity and Demodex: pityriasis folliculorum as a missing link // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2012. — No. 26. — P. 19—28.
6. Karincaoglu Y., Tepe B., Kalayci B. et al. Is Demodex folliculorum an aetiological factor in seborrhoeic dermatitis? // Clin. Exp. Dermatol. — 2009. — Vol. 34, No. 8. — P. 516—520.
7. Lacey N., Kavanagh K., Tseng S. C. Under the lash: Demodex mites in human diseases // Biochem. — 2009. —Vol. 31, No. 4. — P. 2—6.
8. Czepita D., Kuźna-Grygiel W., Czepita M., Grobelny A. Demodex folliculorum and Demodex brevis as a cause of chronic marginal blepharitis // Ann. Acad. Med. Stetin. — 2007. — Vol. 53, No 1. — P. 63—67.
9. Desch C. E. Human hair follicle mites and forensic acarology // Exp. Appl. Acarol. — 2009. — No. 49(1—2). — P. 143—146.
10. Erbagci Z., Erbagci I., Erkiliç S. High incidence of demodicidosis in eyelid basal cell carcinomas / /Int. J. Dermatol. — 2003. — Vol. 42, No 7. — P. 567—571.
11. Dhingra K.K, Saroha V., Gupta P., Khurana N. Demodexassociated dermatologic conditions — a coincidence or an etiological correlate. Review with a report of a rare case of sebaceous adenoma // Pathol. Res. Pract. — 2009. — Vol. 205, No. 6. — P. 423—426.
12. Zhao Y. E., Guo N., Xun M. et al. Sociodemographic characteristics and risk factor analysis of Demodex infestation (Acari: Demodicidae) // J. Zhejiang Univ. Sci. B. — 2011. — Vol. 12, No 12. — P. 998—1007.
13. Isa N.H., Loong L. W., Fang G. H. et al. Demodicosis among university medical students in Malaysia and the effects of facial cleanser and moisturizer usage // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. — 2011. — Vol. 42, No 6. — P. 1375—1380.
14. Hu Q., Wang Y. Investigation on the prevalence of human Demodex among 2248 medical students in inner Mongolia // Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi. — 2001. — Vol. 19, No 4. — P. 239—240.
15. de Rojas M., Riazzo C., Callejón R. Morphobiometrical and molecular study of two populations of Demodex folliculorum from humans // Parasitol. Res. — 2012. — Vol. 110, No 1. — P. 227—233.
16. Hu L., Zhao Y. E., Cheng J., Ma J. X. Molecular identification of four phenotypes of human Demodex in China // Exp. Parasitol. — 2014. — Vol. 142. — P. 38—42.
17. Delfos N.M., Collen A. F., Kroon F. P. Demodex folliculitis: A skin manifestation of immune reconstitution disease // AIDS. — 2004. — No. 18. —P. 701—702.
18. Kaya S., Selimoglu M. A., Kaya O. A., Ozgen U. Prevalence of Demodex folliculorum and Demodex brevis in childhood malnutrition and malignancy // Pediatr. Int. — 2013. — Vol. 55, No. 1. — P. 85—89.
19. Sengbusch H.G., Hauswirth J. W. Prevalence of hair follicle mites, Demodex folliculorum and D. brevis (Acari: Demodicidae), in a selected human population in western New York, USA. // J. Med. Entomol. —1986. — No 23. — P. 384—388.
20. Casas C., Paul C., Lahfa M. et al. Quantification of Demodex folliculorum by PCR in rosacea and its relationship to skin innate immune activation // Exp. Dermatol. — 2012. — Vol. 21, No. 12. — P. 906—910.
21. Emre S., Aycan O. M., Atambay M. What is the importance of Demodex folliculorum in Behçet’s disease? // Turkiye Parazitol. Derg. — 2009. — Vol. 33, No 2. — P. 158—161.
22. Inci M., Kaya O. A., Inci M. et al. Investigating Demodex folliculorum in patients with urological cancer // Turkiye Parazitol. Derg. — 2012. — Vol. 36, No 4. — P. 208—210.
23. Karincaoglu Y., Esrefoglu Seyhan M., Bayram N. et al. Incidence of Demodex folliculorum in patients with end stage chronic renal failure // Ren. Fail. — 2005. — Vol. 27, No 5. — P. 495—499.
24. Sönmez Ö.U., Yalçın Z. G., Karakeçe E. et al. Associations between Demodex species infestation and various types of cancer // Acta. Parasitol. — 2013. — Vol. 58, No 4. — P. 551—555.
25. Yamashita L.S., Cariello A. J., Geha N. M. et al. Demodex folliculorum on the eyelash follicle of diabetic patients // Arq. Bras. Oftalmol. — 2011. — Vol. 74, No 6. — P. 422—424.
26. Zhao Y.E., Xun M., Guo N., Huang C. J. Investigation of epidemiology and pathology of Demodex mite // Shaanxi Med. J. —2006. —Vol. 35, No. 11. — P. 1416—1418.
27. Aydingöz I.E., Dervent B., Güney O. Demodex folliculorum in pregnancy // Int. J. Dermatol. — 2000. — Vol. 39, No 10. — P. 743—745.
28. Lazaridou E., Apalla Z., Sotiraki S. et al. Clinical and laboratory study of rosacea in northern Greece // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2010. — Vol. 24, No. 4. — P. 410—414.
29. Aylesworth R., Vance J. C. Demodex folliculorum and Demodex brevis in cutaneous biopsies // J. Am. Acad. Dermatol. — 1982. — No 7. — P. 583—589.
30. Сюч Н. И. Лабораторная диагностика чесотки и демодекоза. Учебное пособие // М.: РМАПО. — 2003. — 25 с.
31. Aşkin U., Seçkin D. Comparison of the two techniques for measurement of the density of Demodex folliculorum: standardized skin surface biopsy and direct microscopic examination // Br. J. Dermatol. — 2010. — No. 162. — P. 1124—1126.
32. Zomorodian K., Geramishoar M., Saadat F. et al. Facial demodicosis // Eur. J. Dermatol. — 2004. —No. 14. — P. 121—122.
33. Yücel A., Yilmaz M. Investigation of the prevalance of Demodex folliculorum and Demodex brevis in rosacea patients // Turkiye Parazitol. Derg. — 2013. — Vol. 37, No. 3. — P. 195—198.
34. Ríos-Yuil J.M., Mercadillo-Perez P. Evaluation of Demodex folliculorum as a risk factor for the diagnosis of rosacea in skin biopsies //Mexico’s General Hospital (1975—2010) // Indian. J. Dermatol. — 2013. — Vol. 58, No. 2. — P. 157.
35. Turgut Erdemir A., Gurel M. S., Koku Aksu A. E. et al. Demodex mites in acne rosacea: Reflectance confocal microscopic study // Australas. J. Dermatol. — 2017. — Vol. 58, No 2. — P. 26—30.
36. Sattler E.C., Hoffmann V. S., Ruzicka T. et al. Reflectance confocal microscopy for monitoring the density of Demodex mites in patients with rosacea before and after treatment // Br. J. Dermatol. — 2015. — No. 173. — P. 69—75.
37. Yamashita L.S., Cariello A. J., Geha N. M. et al. Demodex folliculorum on the eyelash follicle of diabetic patients // Arq. Bras. Oftalmol. — 2011. — V. 74, No. 6. — P. 422—424.
38. Chen W., Plewig G. Human demodicosis: revisit and a proposed classification // Br. J. Dermatol. — 2014. — V. 170, No. 6. — P. 1219—1225.

¹ – Употребление в данном контексте термина «демодекоз» подразумевает инфицирование человека или животного клещами рода Demodex, так как в настоящее время этот термин не имеет статуса диагноза, согласно МКБ-10 /авт./.