Форма подачи сообщения о нежелательной реакции в службу фармаконадзора АО «Ретиноиды»

В заполненном виде конфиденциально. Вы можете отправить форму заполнив только необходимые поля ( такие поля отмечены * ).

Обращение:

Дата первичного обращения:

1. Данные сообщающего лица

Кем вы являетесь?

Ваше имя:*

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:*

Дата получения информации:

2. Информация о пациенте, у которого появилась нежелательная реакция

Инициалы:*

№ амбулаторной карты или истории болезни:

Пол*

Возраст:*

Вес:*

Наличие беременности:

Нарушение функций печени:

Нарушение функций почек:

Аллергия:

Заболевания:

Лечение

3. Лекарственное средство, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию

Торговое название:*

Международное непатентованное название:

Номер серии:

Срок годности:

Показание к назначению (заболевание, в связи с которым применялся лекарственный препарат):

Путь введения:

Разовая / суточная доза:

Доза, вызвавшая НР:

Дата терапии:

4. Другие лекарственные средства

Пациент принимал другие лекарственные средства в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению):

Список других препаратов:

5. Нежелательная реакция

Описание нежелательной реакции:*

Период нежелательной реакции:

Применялось ли ранее данное лекарство?

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?

Принятые меры после появления нежелательной реакции:

Лекарственная терапия для купирования нежелательной реакции (если проводилась):

Исход:

Критерий серьезности:

Значимая дополнительная информация: