В.И. АЛЬБАНОВА1 C.Ю. ПЕТРОВА2,3
1 – Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
2 – Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова, Москва, Россия
3 – АО «Ретиноиды», Балашиха, Россия
Наследственные ихтиозы представляют собой группу генерализованных наследственных нарушений кератинизации, характеризующихся общей сухостью кожи, шелушением, гиперкератозом и часто эритродермией. Эти проявления обусловлены мутациями в генах, в основном участвующих в формировании кожного барьера. Наследственные ихтиозы делят на синдромальные и несиндромальные. Несиндромальные ихтиозы включают: вульгарный ихтиоз, рецессивный Х-сцепленный ихтиоз, аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз, кератинопатический ихтиоз и другие формы. На современном этапе наилучший результат для достижения клинической ремиссии установлен у пероральных ретиноидов: ретинола пальмитата, изотретиноина (1 поколение ретиноидов) и ацитретина (2 поколение ретиноидов). Способность ретинола пальмитата регулировать процессы ороговения, укреплять эпидермальный барьер и оказывать антиоксидантное действие используется в лечении генерализованных наследственных нарушений кератинизации. В лечении используют средние и высокие терапевтические дозы (2 000–10 000 МЕ/кг/сут). Назначаемая доза ретинола пальмитата отличается при различных нозологических формах ихтиоза, а также зависит от степени тяжести патологического процесса, возраста и веса пациента, что необходимо учитывать при назначении терапии для получения наилучшего результата. Следует отметить, что клинические проявления преимущественно регрессируют в дозах, не приводящих к появлению признаков токсичности препарата. Приведены методики лечения ретинола пальмитатом ихтиозов и ихтиозиформных эритродермий.
Ключевые слова: ретинола пальмитат; ретиноиды; наследственные нарушения кератинизации; ихтиозы; ихтиозиформные эритродермии.
Ихтиозы (от греч. Ichthys – рыба) – группа наследственных заболеваний кожи, характеризующихся генерализованным нарушением кератинизации. В клинической картине ихтиозов наиболее часто наблюдается шелушение и сухость, которое поражает всю кожу и часто связано с гиперкератозом и воспалением. Другие проявления заболеваний этой группы включают непереносимость тепла, зуд, боль, кондуктивную тугоухость, эктропион, экслабион, нарушения роста волос. Ихтиозы являются прежде всего моногенными заболеваниями, с идентифицированными (на сегодняшний день) более 40 мутациями генов, которые приводят к нарушению кожного барьера у пациентов. Классификация ихтиозов основана на клинической картине и в основном разделяется на несиндромальные (включая вульгарный ихтиоз, рецессивный Х-сцепленный ихтиоз, аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз, кератинопатический ихтиоз и другие формы) и синдромальные ихтиозы. Ихтиозы обычно оказывают сильное влияние на качество жизни пациента и требуют пожизненного лечения [1, 2, 3].
Все проявления на коже у пациентов с ихтиозами – это результат её компенсаторной и единственно возможной при том или ином наследственном дефекте реакции. Это позволяет коже максимально сохранять свой гомеостаз и гомеостаз организма в целом [3].
Наружная терапия ихтиозов является неотъемлемой частью лечения. Местное лечение направлено на уменьшение гиперкератоза, сухости кожи и улучшение ее внешнего вида. Применяются смягчающие и кератолитические средства, содержащие глицерин, парафин, мочевину, альфа-гидроксикислоты, топические ретиноиды, ванны. При бактериальной колонизации применяют моющие средства с антибактериальными добавками, антисептики, антибиотики. Но топическая терапия малоэффективна при тяжёлых формах ихтиозов. На современном этапе наилучший результат для достижения клинической ремиссии установлен у пероральных ретиноидов: ретинола пальмитата (РП), изотретиноина (1 поколение ретиноидов) и ацитретина (2 поколение ретиноидов) [1, 4, 5, 6].
Действуя на уровне генома, ретиноиды оказывают регулирующее влияние на пролиферацию и дифференцировку клеток кожи. Их высокие и средние терапевтические дозы, назначаемые при лечении ихтиозов, приводят к выраженной стабилизации внутриклеточных процессов в генетически ущербной коже и, как следствие в части случаев, возможности достижения видимо здоровой кожи при их применении [7, 8, 9, 10, 11].
Ацитретин применяется при генерализованных наследственных нарушениях кератинизации (ГННК) в суточной дозе из расчета 0,5–1 мг/кг у детей и взрослых [6], выпускается в капсулах по 10 или 25 мг препарата, что делает затруднительным его прием в расчетной дозировке, особенно у детей. Ограничением применения ацитретина у женщин может быть длительное выведение препарата из организма и необходимость воздержания от беременности в течение трёх лет после окончания терапии, поэтому иногда его заменяют на изотретиноин, имеющий сходное действие и более короткий период выведения. ГННК – неизлечимые заболевания, продолжающиеся всю жизнь, поэтому системное лечение часто продолжительно. Прекращение лечения ретиноидами сопряжено с постепенным ухудшением и возвращением клинической картины в прежнее состояние, поскольку генетический дефект не устранен. При выборе препарата необходимо учитывать возможные побочные эффекты. Оптимальная доза препарата должна быть минимальной, дающей желаемый эффект, и одновременно с приемлемыми минимальными побочными явлениями. На современном этапе разработаны методики лечения ГННК РП. Отечественный препарат ретинола пальмитат, раствор для приема внутрь масляный 100 000 МЕ/мл по 10мл или 50 мл во флаконах (производство АО «Ретиноиды», Россия) не дает такого быстрого эффекта, как ацитретин и изотретиноин, но обладает лучшей переносимостью. Препарат включён в перечень жизненно необходимых лекарственных средств [1, 6, 12, 13].
Системная терапия проводится курсами до достижения оптимального эффекта, а затем полученный эффект поддерживается наружными средствами [13].
При пероральном приёме ретинола пальмитата в клетку могут поступать непосредственно эфиры ретинола (прежде всего РП) вместе с остатками хиломикрона (25–33% всего поступающего витамина А); неэтерифицированный ретинол, который поступает в кровоток после гидролиза из печени в комплексе с ретинолсвязывающим белком и транстиретином, а также образующаяся в малых концентрациях в печени ретиноевая кислота и другие активные метаболиты [7, 9, 10, 14].
В кератиноцитах и других клетках кожи эфиры ретинола могут сохраняться в неизменном виде, а могут преобразовываться вначале в ретинол (реакция обратима), затем в ретиналь (реакция обратима) и наконец в ретиноевую кислоту (реакция необратима) [7, 14, 15]. Витамин А обладает плейотропными эффектами в организме благодаря нескольким биологически активным формам. Хотя ретинол, который также отвечает за некоторые процессы, является наиболее распространенной формой ретиноидов в организме, полностью транс-ретиноевая кислота – основная активная форма витамина А. В меньшей степени другие метаболиты этого витамина, 9-цис-ретиноевая кислота и 13-цис-ретинол, также являются биологически активными [11, 14]. Каждая форма витамина проявляет определённую специфичность для различных тканей и процессов, в которых они участвуют. Тем не менее, они имеют схожие общие свойства. Ретинол действует как кофактор в нескольких ферментативных процессах, 11-цис-ретиналь участвует в зрении, а ретиноевая кислота выполняет различные функции, связываясь с ядерными рецепторами с последующей регуляцией экспрессии генов [14, 16, 17]. Известно, что ретиноиды взаимодействуют с несколькими семействами ядерных рецепторов. Основными семействами ретиноидных рецепторов являются RAR и ретиноидный X-рецептор (RXR). Внегеномные функции менее известны и включают регуляцию фосфорилирования белков-мишеней [4, 14, 17,18].
В дополнение к данным рецепторам существует ещё одно семейство рецепторов, обнаруженных в коже, это рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом (РРAR), которые взаимодействуют с полностью транс-ретиноевой кислотой. Как и в случае с другими ретиноидными рецепторами, это семейство рецепторов также представлено тремя изоформами α, β/δ и γ. Для проявления своей регуляторной активности такие рецепторы также гетеродимеризуются после связывания лиганда с RXR с образованием транскрипционного комплекса. Высокоспецифичными лигандами для этих рецепторов являются жирные кислоты, они участвуют в энергетическом гомеостазе, метаболизме жирных кислот и воспалении. Только изоформа β/δ РРAR обладает высоким сродством к полностью транс-ретиноевой кислоте. Эта изоформа в изобилии экспрессируется в коже, мозге и жировой ткани. Открытие взаимодействия между полностью транс-ретиноевой кислотой и PPARβ/δ объясняет многие эффекты, происходящие в кератиноцитах (прежде всего регенераторные эффекты) и участие витамина А в обмене инсулина и энергетическом гомеостазе [14, 17].
Сумма эффектов ретиноидов на клетки кожи состоит из стимуляции пролиферации базальных кератиноцитов и эндотелиоцитов, активации дермальных фибробластов к синтезу белков внеклеточного матрикса, антиоксидантных и фотопротекторных эффектов, регуляции процессов ороговения, стабилизации местного звена иммунитета [7, 19, 20, 21, 22]. Под действием ретинола пальмитата происходит улучшение состояния рогового слоя эпидермиса, снижается трансэпидермальная потеря воды. Высокие дозы способствуют усилению отшелушивания верхней части рогового слоя эпидермиса, что используется для лечения генерализованных кератозов [9, 17, 19]. Непосредственное влияние на процессы ороговения связывают с задержкой терминальной дифференцировки кератиноцитов на уровне зернистого слоя, а также с модификацией процессов терминальной дифференцировки ретиноевой кислотой [8, 9, 10, 11, 23].
Поскольку РП – жирорастворимый витамин, он усваивается в кишечнике лучше в присутствии дополнительных жиров. Кроме того, в энтероцитах РП соединяется с триглицеридами и холестерином в хиломикроны, что также требует их присутствия в пище. В связи с этим РП следует принимать после еды, содержащей жиры и холестерин [5, 19]. Циркадианная динамика в коже обеспечивает наивысшую клеточную пролиферацию ночью, массивную репарацию ДНК ранним утром, репликацию ДНК и высокую антиоксидантую защиту – днем. Данные несколько разняться у авторов, что связано с невозможностью использования экспериментальных данных на животных (мыши, крысы) из-за высокой разницы в суточных биоритмах у данных животных и человека и трудностями с взятием биопсийного материала для данных исследований у человека [24, 25, 26, 27]. Учитывая, что цикл деления кератиноцита составляет 24 часа [28] и состоит из: G1 фазы - время восстановления и роста клетки, синтеза белков и репарации ДНК; S-фазы – репликация ДНК, синтез гистонов и удвоение ДНК; G2 фазы – подготовка к митозу и М-фазы – непосредственно митоз [29], то действие витамина А необходимо клетки, скорее всего, на всех этапах её цикла деления. Кроме того, циркадные ритмы очень разнятся по синтезу тех или иных белков, влияниям на местный иммунитет кожи и т.д [24, 25, 26, 27].
Вышеизложенное приводит к выводу, что четкого понимания, когда лучше принимать РП пока не выработано. Возможно, при накоплении более обширной и конкретной базы данных появятся способы целенаправленно воздействовать на то или иное звено патогенеза, учитывая циркадные ритмы кожи.
Препарат можно принимать внутрь после еды рано утром или поздно вечером. Дозу, превышающую 50 000 МЕ/сут, следует делить на два приема, что уменьшит возможные токсические эффекты препарата на организм. Максимальная разрешенная доза – 300 000 МЕ, для лечения более высокими дозами требуется решение врачебной комиссии. Дозирование РП проводят каплями или миллилитрами. В 1 мл масляного раствора РП содержится 100 000 МЕ, что составляет 30 капель. Для дозирования каплями во флакон вмонтирована капельница. Если доза 200 000–300 000 МЕ и больше, можно снять капельницу и использовать мерную емкость или одноразовый шприц емкостью 2 или 5 мл. Хранить флакон с РП рекомендуется в холодильнике плотно закрытым и в коробке (при доступе света и воздуха препарат окисляется и теряет свои лечебные свойства), срок хранения открытого флакона не более 2 недель. Перед дозированием РП должен принять комнатную температуру, для чего флакон согревают в руке или заранее достают из холодильника. Необходимость согревания обусловлена увеличением вязкости масляного раствора при охлаждении [7, 16].
Во время лечения высокими дозами необходим контроль за общим и биохимическим анализами крови (показатели функции печени и почек) 1 раз в месяц [16].
Ретиноиды эффективны при всех формах генерализованных кератозов независимо от результата генетического анализа [6]. Рассматривая терапию ретиноидами, важно учитывать тяжесть заболевания, возраст пациента, сопутствующие заболевания, возможность необходимой контрацепции и ее желательность, стоимость препаратов и необходимость регулярных визитов к дерматологу. Применение ретиноидов может быть первым шагом к улучшению с дальнейшим поддержанием полученного эффекта наружными средствами. В случае недостаточной эффективности терапии только наружными средствами также назначают системное лечение, также как и в периоды обострения. Признавая, что лечение ацитретином дает более быстрый и выразительный эффект, во многих случаях отдается предпочтение РП, как препарату с менее выраженными побочными явлениями и более доступному.
Необходимо учитывать, что у лиц с почечной недостаточностью и нарушением функции печени и поджелудочной железы можно применять только наружные средства на небольшие по площади участки кожи. Им следует отдать предпочтение также при выраженном ожирении, сердечной недостаточности II–III ст., алкоголизме и у лиц пожилого возраста. При назначении препарата женщинам следует убедиться в использовании ими надёжной контрацепции. Препарат в средних и высоких терапевтических дозах не назначают женщинам, планирующим беременность, беременным и кормящим грудью [16].
Вульгарный ихтиоз – наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Это наиболее частое из ГННК, популяционная частота – 1:100 до 1:250. Заболевание никогда не начинается с рождения, его клинические проявления развиваются постепенно и становятся наиболее заметны примерно к 5-летнему возрасту []. Основной дефект связан с нарушением экспрессии белка кератогиалиновых гранул профилаггрина. Возможна вероятность генетических мутаций сразу как в гене белка профилаггрина, так и в гене каспазы-14, обеспечивающей деградацию филаггрина [2, 13]. Уменьшение количества или выработка дефектного филаггрина приводит к нарушению эпидермального барьера.
Основные клинические проявленияе этой формы ихтиоза - выраженное шелушение и сухость кожи, увеличение количества кожных линий и повышенная складчатость ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз. Чешуйки в основном мелкие, тонкие, их цвет варьирует от белого и серого до коричневого (Рисунок 1). Крупные складки не поражены. Летом наблюдается улучшение вплоть до полного разрешения высыпаний. Экспрессивность вульгарного ихтиоза вариабельна, встречаются абортивные формы заболевания, для которых характерна сухость кожи с незначительным шелушением и повышенная складчатость ладоней и подошв [2, 30]. С возрастом поражение кожи становится менее выраженным.
В лечении обычно бывает достаточно наружных средств, но в ряде случаев необходима системная терапия. Лечение РП эффективно, ожидаемый эффект – существенное уменьшение шелушения вплоть до полной ремиссии. Детям назначают от 1 000 до 5 000 МЕ/кг в сутки. Суточная доза для детей не должна превышать 200 000 МЕ в сутки. Доза для взрослых составляет 100 000 – 200 000 МЕ в сутки. При абортивных формах ихтиоза доза уменьшается до 50 000 МЕ в сутки Продолжительность лечения до 12 недель, перерывы между курсами составляют 2—3 месяца [2, 16]. Уменьшение шелушения достигается через 7-10 дней лечения, более выразительное улучшение – к концу первого месяца лечения [13]. В летнее время лечение РП не проводится.
X-сцепленный рецессивный ихтиоз – наследственное заболевание, связанное с дефицитом стероидной сульфатазы (Xp22.3), фермента, принимающего участие в регуляции проницаемости эпидермального барьера и отшелушивании рогового слоя эпидермиса. Х-РИ поражает исключительно мужчин. Заболеваемость Х-РИ составляет от 1 из 2 500 до 1 из 6 000 мужчин. Женщины – носители гена, кодирующего синтез стероидной сульфатазы, не имеют проявлений заболевания, так как ген локализован на Х-хромосоме и не подвержен дезактивации. Недостаточная активность стероидной сульфатазы приводит к скоплению сульфата холестерина в роговом слое, что ведет к слипанию корнеоцитов, гиперкератозу и нарушению проницаемости кожи, а также может сочетаться с помутнением роговицы и крипторхизмом [31, 32]. Гистологически выявляют гиперкератоз, слабо выраженный акантоз и хорошо – зернистый слой, что позволяет отличить Х-сцепленный ихтиоз от вульгарного. Проявления заболевания заметны с первых месяцев жизни, иногда с рождения в виде мелкопластинчатого шелушения, более заметного на волосистой части головы и конечностях. На конечностях, животе, шее, в складках заметно шелушение буроватыми чешуйками. Ладони и подошвы, а также средняя часть лица обычно не поражены, не страдают также волосы и ногти. Со временем чешуйки становятся темнее вплоть до черных и крупнее (Рисунок 2). Нередки помутнение роговицы, гипогонадизм и крипторхизм. Сезонная динамика выражена слабо. С возрастом площадь поражения кожи может стать меньше, но проявления заболевания не исчезают. Пациентам со скромными проявлениями назначают наружную терапию (увлажняющие кремы с мочевиной, молочной или салициловой кислотой). При более тяжелом течении эффективны ацитретин и РП. Последний назначают из расчета 2 000–5 000 МЕ/кг/сут, курс лечения – 2–3 мес (до достижения максимального эффекта), перерывы между курсами 2–3 мес. Ожидаемый эффект – существенное уменьшение сухости, шелушения, посветление чешуек, хотя полной ремиссии достигнуть не удается. Улучшение заметно на второй неделе лечения, полный эффект – через 1–1,5 мес. После отмены препарата ухудшение наступает быстро, примерно через 2 недели [13, 16].
Рисунок 1. Девочка 6 лет. Вульгарный ихтиоз. а. Выраженное шелушение на голенях. б. Складчатость и углубление кожных линий на ладонях. Собственное наблюдение. Получено информированное согласие родителей ребёнка на публикацию его изображения.
А
Б
Рисунок 2. Мужчина 26 лет. Х-сцепленный рецессивный ихтиоз. а. Мелкопластинчатое шелушение кожи спины. б. Темные чешуйки на шее, лицо свободно от высыпаний. Собственное наблюдение. Получено информированное согласие пациента на публикацию его изображения.
А
Б
Пластинчатый ихтиоз (ПИ) наследуется аутосомно-рецессивно. Чаще всего причиной служат мутации гена, кодирующего синтез фермента трансглутаминазы кератиноцитов TGM1 (14q11), что приводит к несостоятельности эпидермального барьера, но кроме этого гена известно еще по крайней мере 11 генов, ответственных за аутосомно-рецессивные формы ихтиоза - ABCA12, ALOX12B, ALOXE3, CASP14, CERS3, CYP4F22, LIPN, NIPAL4, PNPLA1, SDR9C7, SLC27A4 [33]. ПИ всегда начинается с рождения, чаще с проявлений так называемого «коллодийного плода», когда все тело новорожденного заключено в плотную полупрозрачную пленку, постепенно отшелушивающуюся в течение первого месяца жизни. После отшелушивания заметны сухость кожи, шелушение и эритродермия. Явления эритродермии со временем разрешаются, но нарастает средне- и крупнопластинчатое шелушение, захватывающее весь кожный покров, включая волосистую часть головы. Чешуйки крупные, блюдцеобразные, светло-коричневого цвета, плотно прикрепленные в центре к коже. Заметны эктропион и экслабион (Рисунок 3), диффузный гиперкератоз ладоней и подошв. Потоотделение снижено. Летом и при высокой температуре в помещении наблюдается ухудшение. С возрастом облегчения не наблюдается, волосы становятся разреженными вплоть до облысения.
Рисунок 3. Мужчина 26 лет. Пластинчатый ихтиоз. а. Крупные блюдцеобразные чешуйки на спине. б. Резко выраженная сухость кожи, средне- и крупнопластинчатое шелушение. в. Деформация ушных раковин, шелушение лица и волосистой части головы, разреженность волос. г. Шелушение лица, эктропион. Собственное наблюдение. Получено информированное согласие пациента на публикацию его изображения.
А
Б
В
Г
РП применяется в максимальной дозе из расчета 10 000 МЕ/кг/сут. При превышении дозы 300 000 МЕ/сут решение о лечении принимает врачебная комиссия. Максимальная возможная доза – 600 000 МЕ. Ожидаемый эффект (уменьшение шелушения, размера чешуек, кератоза ладоней и подошв, смягчение кожи, усиление потоотделения) достигается за 2–3 мес лечения, полной ремиссии достигнуть не удается. Через 10 дней лечения лучше отделяются чешуйки, через 3-4 недели существенно уменьшается шелушение [13, 16].
Рисунок 4. Мальчик 1 год. Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия. Эритродермия, мелкопластинчатое шелушение, более крупные чешуйки на кистях. б. Эритродермия, мелкопластинчатое шелушение на ногах. Собственное наблюдение. Получено информированное согласие родителей ребёнка на публикацию его изображения.
А
Б
Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно, генетические изменения аналогичны ПИ. НВИЭ начинается с рождения в виде так называемого «коллодийного плода» (около 90% случаев) или эритродермии [34]. У детей преобладают эритродермия, сухость, мелкопластинчатое шелушение всей кожи, снижение потоотделения, эктропион, экслабион, деформация ушных раковин, снижение потоотделения, ладонно-подошвенный гиперкератоз и дистрофия ногтей. Рост волос и ногтей ускорен, волосы тусклые и ломкие. На ногах могут быть более крупные коричневатые толстые чешуйки. У взрослых пациентов эритема и шелушение более выражены на открытых участках кожи, усиливаясь при воздействии жары, холода и ветра (Рисунок 4). Пациентов нередко беспокоит озноб, чувство стягивания кожи, незначительный зуд.
Лечение РП проводится в суточной дозе 5 000–10 000 МЕ/кг. При превышении дозы 300 000 МЕ/сут решение о лечении принимает врачебная комиссия. Максимальная возможная доза – 600 000 МЕ, курс лечения – 2–3 мес. Ожидаемый эффект – уменьшение шелушения, ладонно-подошвенного гиперкератоза, эритемы, субъективных ощущений, эктропиона, экслабиона, усиление потоотделения, но полной ремиссии и разрешения эритемы достигнуть не удается. После отмены препарата ухудшение развивается быстро, становится заметным уже через 10 дней [13, 16].
Причины заболевания – мутации генов, кодирующих кератины 1 или 10, причем мутации, связанные с кератином 1 сопровождаются ладонно-подошвенной кератодермией [35, 36, 32]. Наследование аутосомно-доминантное, но семейные случаи редки. Мутации кератинов приводят к дефектному формированию тонофиламентов в шиповатых кератиноцитах, их аггрегации, цитолизу, образованию внутриэпидермальных пузырей, нарушению эпидермального барьера и бактериальной колонизации. Гиперкератоз связан с усилением пролиферации базальных кератиноцитов и снижением десквамации [36, 37].
С рождения заметны шелушение кожи и эритродермия. Разного размера пузыри с вялой покрышкой появляются несколько позже, быстро вскрываются, на месте эрозий после их заживления остаются участки, напоминающие здоровую кожу. С годами шелушение усиливается, образуются буровато-серые роговые наслоения, на локтях и коленях в виде концентрических бляшек, а на локтевых сгибах, под коленями и в других кожных складках в виде роговых гребней (Рисунок 5). Рост волос и ногтей ускорен. При попытке снять корки обнажаются мокнущие эрозии. С возрастом пузыри появляются все реже и в клинической картине преобладает гиперкератоз, сопровождаемый резким неприятным запахом вследствие бактериальной колонизации. Возможно вовлечение волосистой части головы с формированием алопеции. Из-за поражения кожи над суставами нередки ограничения движений. У взрослых возможно ограничение площади поражения, однако, существенного улучшения или излечения не наблюдается.
При лечении буллезной ихтиозиформной эритродермии предпочтение отдается ацитретину [24], однако, при наличии противопоказаний, побочных эффектов или личных предпочтений терапию возможно проводить ретинола пальмитатом. Доза РП подбирается осторожно и индивидуально, так как повышение дозы выше оптимальной провоцирует появление пузырей. Следует начинать с небольшой дозы, которая у детей составляет 1 000 МЕ/кг в сутки, у взрослых – 50 000 МЕ в сутки. При неэффективности доза повышается постепенно до минимально эффективной. Курс лечения до 3 месяцев [13, 16]. Ожидаемый эффект – уменьшение корковых наслоений, запаха, увеличение подвижности суставов. Улучшение наступает только через 3–4 недели лечения. Полного разрешения высыпаний достигнуть не удается, лечение прекращают после отсутствия дальнейшего улучшения в течение 2 недель.
Рисунок 5. Девочка 6 лет. Буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия. а. Роговые наслоения серого цвета на туловище. б. Роговые наслоения на кистях, участки видимо здоровой кожи на местах, где прежде были пузыри. в. Роговые наслоения в виде концентрических скоплений на локтях. г. Массивные роговые наслоения на стопах. Собственное наблюдение. Получено информированное согласие родителей ребёнка на публикацию его изображения.
А
Б
В
Г
Лечение ретиноидами генерализованных наследственных нарушений кератинизации – практика, принятая во всем мире. В этой группе заболеваний наиболее эффективны ацитретин и ретинола пальмитат. Учитывая пожизненные проявления заболеваний предпочтение отдается препаратам и методикам, обладающим наименее выраженными побочными эффектами. Назначаемая доза РП отличается при различных нозологических формах ихтиоза, а также зависит от степени тяжести патологического процесса, возраста и веса пациента, что следует непременно учитывать при терапии для получения наилучшего результата.
Все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования – С.Ю. Петрова, В.И. Альбанова; сбор и обработка материала – В.И. Альбанова, С.Ю. Петрова; написание текста – В.И. Альбанова, С.Ю. Петрова; редактирование – С.Ю. Петрова, В.И. Альбанова.
Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансирования АО «Ретиноиды».
С.Ю. Петрова официально работает в АО «Ретиноиды» и является консультантом/лектором/участником клинических исследований и мероприятий, спонсируемых АО «Ретиноиды». В.И. Альбанова получала гонорары и являлась консультантом/лектором/участником клинических исследований и мероприятий, спонсируемых АО «Ретиноиды».
Не забудьте вступить в наши группы в социальных сетях!