О. В. Калинина
ОГБУЗ «Смоленский кожно-венерологический диспансер», г. Смоленск; АО «Ретиноиды»,
г. Москва
Проблема заболеваний кожи лица, ассоциированных с клещами рода Demodex (D), приобретает всё большее значение в современной дерматологии, поскольку их наличие осложняет течение многих заболеваний. В настоящее время данные об эпидемиологии этих клещей являются разрозненными и часто противоречивыми.
Актуальность исследования обусловлена увеличением количества пациентов, частыми рецидивами заболеваний кожи, ассоциированными с D, и недостаточной эффективностью существующих методов их лечения.
Целью исследования являлось изучение характеристик контингента больных с заболеваниями кожи лица, ассоциированными с D.
Задачи исследования. Оценить распространённость D среди пациентов с различными поражениями кожи лица; изучить возрастную структуру и половую принадлежность пациентов, у которых выявлены D; проанализировать распределение таких пациентов по нозологическим формам и сопутствующим патологиям.
Материалы и методы. За период наблюдения было обследовано 8248 пациентов, обратившихся к дерматологу впервые или повторно, клинические проявления заболевания которых предполагали исследование на наличие D. Выявление клещей проводили с помощью световой микроскопии материала, полученного путём соскоба содержимого сальных желёз и эпиляции ресниц.
Результаты. Более трети пациентов с проблемами кожи лица, обратившихся к дерматологу впервые или повторно, являются носителями D, причём среди них преобладают женщины среднего возраста. Наиболее часто клещи обнаруживались при розацеа. Одновременное присутствие D в соскобе с кожи лица и на ресницах наблюдалось примерно у трети пациентов. У пациентов с различными высыпаниями на коже лица, ассоциированными с D, была установлена высокая частота заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, что вызывает необходимость ведения таких пациентов дерматологом совместно с врачами других специальностей.
Заключение. Высокая частота обнаружения D, хроническое течение заболеваний, связанных с этими клещами, и общая медико-социальная значимость проблемы диктуют необходимость разработки и внедрения новых методов диагностики и лечения таких нозологических форм.
Ключевые слова: эпидемиология, клещи рода Demodex человека, розацеа, себорейный дерматит, угри.
Клещи Demodex — это мелкие членистоногие, принадлежащие по таксономической классификации к подклассу Acari, отряду Trombidiformes, подотряду Prostigmata, семейству Demodicidae, роду Demodех. В настоящее время описано более 140 видов клещей, которые были обнаружены у различных млекопитающих, в частности, у кошек, собак, овец, крупного рогатого скота, свиней, коз, оленей, летучих мышей, хомяков, крыс и мышей [1, 2]. У большинства видов клещей рода Demodex хорошо изучены морфология и биология. Генерализованное поражение D для многих животных (например, собак) является потенциально опасным состоянием и при отсутствии лечения — смертельным, что связано с интенсивной пролиферацией клещей и присоединением вторичной бактериальной инфекции [3]. Несмотря на то, что D считаются видоспецифичными, в литературе встречаются сообщения о перекрёстной инфекции между людьми и животными [4]. Предложено множество схем лечения и профилактики демодекоза1 у человека и животных, изучаются вопросы патогенеза и взаимоотношений в системе «паразит — хозяин» при этом состоянии. Связь между D и заболеваниями человека изучена гораздо меньше. В специальной литературе появляется описание всё большего числа эпидемиологических и клинических исследований, которые указывают на важную роль D при розацеа [5], себорейном и периоральном дерматитах [6, 7], блефаритах [8], алопециях и других поражениях кожи [9]. Эти болезни вызывают психологические стрессы и дезадаптацию, особенно у молодых людей. Также предполагается, что инвазия D может быть одним из инициирующих факторов канцерогенеза при базальноклеточном раке века [10] и аденомах сальных желез [11]. Поэтому присутствие этих клещей в коже признано многими исследователями одной из важнейших причин кожных заболеваний и всё чаще становится проблемой общественного здравоохранения.
D имеют размер 0,2—0,4 мм, распространены среди представителей всех рас и всех возрастных групп [7,12]. У людей паразитируют два вида клещей: Demodex folliculorum и Demodex brevis. По данным литературы, у большинства пациентов выявляется Demodex folliculorum, но Demodex brevis также встречается, причём оба вида могут быть обнаружены одновременно [13, 14]. Demodex folliculorum встречается чаще на лице и локализуется в верхнем отделе сально-волосяного фолликула, использует для питания клетки кожи и кожный жир. Demodex brevis обнаруживается чаще в глубоких отделах сальных желёз и в мейбомиевых железах. Исследование генотипа D началось недавно. Проведена молекулярная идентификация четырёх фенотипов клещей, обнаруженных в коже человека; их полиморфизм, возможно, связан с типом кожи человека, источниками питания и микроокружением D [15, 16].
По разным данным, уровень заражения людей без признаков кожной патологии составляет от 17 до 72%, достигая 100% у долгожителей. Описаны редкие случаи обнаружения клеща у новорождённых из-за близкого физического контакта с матерью, однако, вследствие низкой выработки кожного сала существенная колонизация клещом у них отсутствует [17]. В то же время в литературе описаны случаи обнаружения D у детей с различными иммунодефицитными состояниями и при голодании [18]. Количество клещей с возрастом увеличивается. Так, у пациентов моложе 20 лет распространённость D составляет 13—20%, а к 70 годам она увеличивается до 95—100% [19]. Предполагают, что патогенное значение клещи приобретают при возникновении дефектов иммунной системы (врождённых или приобретённых), способствующих их интенсивному размножению и распространению, повреждению эпидермальных барьеров и проникновению в дерму [5]. Исследования указывают на чёткую корреляцию между плотностью Demodex folliculorum и маркёрами активации иммунной системы кожи [20]. Увеличение числа D отмечают у пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и тяжёлыми соматическими патологиями: хронической почечной недостаточностью, диабетом, болезнью Бехчета, онкологическими заболеваниями [10, 21—25]. В отдельных исследованиях указывается, что уровень заражения клещами при определённых социально-бытовых условиях может быть выше, достигая 90% [26]. Степень поражения клещами мужчин и женщин остаётся спорной. По одним данным, обсеменённость D преобладает у мужчин, по другим — у женщин, в ряде исследований статистические различия не были установлены [27, 13, 28]. Demodex folliculorum выявляется чаще, чем Demodex brevis, соотношение их обнаружения составляет у мужчин — 4:1, у женщин — 10:1 [29].
Таким образом, сведения о распространённости D у человека, представленные в различных исследованиях, часто противоречивы. Для уточнения этой информации нами было проведено статистическое ретроспективное исследование пациентов с различными кожными заболеваниями лица, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение кожновенерологического диспансера (г. Смоленск) в течение 2015—2017 гг. и обследованных на наличие D.
Целью исследования явилось изучение характеристик контингента больных с заболеваниями кожи лица, ассоциированными с клещами рода Demodex.
За период наблюдения было обследовано 8248 пациентов, обратившихся к дерматологу впервые или повторно с заболеваниями кожи лица, предполагавшими обследование на наличие D. Выявление клещей проводилось с помощью световой микроскопии нативного материала, полученного путём соскоба содержимого сальных желёз и эпиляции ресниц. Соскоб и микроскопирование материала проводили по традиционной методике [30]. Для исследования ресниц проводили их эпиляцию (12—15 штук), полученный материал переносили на предметное стекло в каплю 20% раствора гидроксида калия, накрывали покровным стеклом и изучали с помощью микроскопа Olympus CX 41 при увеличении объектива 10×.
За период наблюдения D были обнаружены на коже у 2844 (34,5%) человек, на ресницах — у 1937 (23,5%) пациентов в возрасте от 4 до 89 лет. Распределение по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.
Возрастные группы | Мужчины | Женщины | ||
---|---|---|---|---|
исследование на наличие клещей рода Demodex | ||||
соскоба кожи | ресниц | соскоба кожи | ресниц | |
Детский: мальчики (1—12 лет) девочки (1—11 лет) |
0 | 1,1 | 2,2 | 0,7 |
Подростковый: мальчики (13—16 лет) девочки (12—15 лет) |
0 | 1,1 | 0 | 0 |
Юношеский: юноши (17—21 год) девушки (16—20 лет) |
15,4 | 3,1 | 0 | 1,4 |
Средний 1 период: мужчины (22—35 лет) женщины (21—35 лет) |
19,2 | 22,6 | 27,3 | 12,8 |
Средний 2 период: мужчины (36—60 лет) женщины (36—55 лет) |
42,3 | 40,9 | 35,4 | 27,0 |
Пожилой: мужчины (61—75 лет) женщины (56—75 лет) |
15,4 | 26,9 | 29,9 | 39,2 |
Старческий (76—90 лет) |
7,7 | 4,3 | 5,2 | 18,9 |
Установлено, что среди носителей D преобладали женщины, при этом соотношение мужчин и женщин составило 1:3,62 (соскобы с кожи лица) и 1:3,95 (эпиляция ресниц). Средний возраст пациентов, у которых обнаружены D с помощью соскоба кожи из патологических очагов, составил для мужчин 45 ± 4 (M ± SD) лет, для женщин — 47±15 лет; при исследовании ресниц — 48±12 лет у мужчин и 57±15 лет — у женщин.
В отношении больных с поражениями кожи лица был предпринят дальнейший анализ. Положительный соскоб на D был диагностирован впервые у 82,6% женщин и 88,9% мужчин, у остальных пациентов наличие клещей было обнаружено ранее. Одновременное наличие D в материале содержимого сальных желёз и на ресницах установлено у 39,6% больных.
При анализе возрастного состава установлено, что среди больных с D 63,5% женщин и 61,5% мужчин пребывали в среднем возрасте (по возрастной периодизации 1965 г.).
Наличие и размножение в устьях волосяных фолликулов D осложняет течение многих поражений кожи лица и препятствует излечению. Распределение пациентов с поражениями кожи, ассоциированными с D, по нозологическим формам представлено в таблице 2.
Основной диагноз | Мужчины | Женщины |
---|---|---|
Розацеа | 46,1 | 69,1 |
Угри папуло-пустулёзные | 15,4 | 9,5 |
Периоральный дерматит | 0 | 14,3 |
Себорейный дерматит | 23,1 | 7,1 |
Фолликулит | 15,4 | 0 |
Большинству пациентов, у которых выявили наличие клещей, был поставлен диагноз — розацеа (69,1% женщин и 46,1% мужчин). Частой причиной обращения были также папуло-пустулёзные угри и себорейный дерматит. У 14,3% женщин установлен диагноз — периоральный дерматит, а у 15,4% мужчин — фолликулиты лица.
Длительность заболеваний варьировала от нескольких дней до 10 лет. Сопутствующая патология (иногда регистрировали два и более заболевания) выявлена в анамнезе у 68,1% пациентов. Наиболее часто регистрировали заболевания желудочно-кишечного тракта (40,4%), при этом преобладали холециститы, гастриты и язвенная болезнь. Заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 35,8% больных, в спектре нозологий лидировали гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. Эндокринопатии отмечены у 17,2% пациентов, среди которых сахарный диабет — у 15,2% больных. На заболевания суставов и позвоночника указывали 12,3% опрошенных лиц.
Анализ сведений по терапии больных с поражениями кожи, ассоциированными с D, показал, что наиболее часто для их эрадикации проводилась терапия препаратами имидазола, системно и местно.
В настоящее время данные об эпидемиологии D являются разрозненными, неоднозначными, а иногда и противоречивыми, что связано, по-видимому, с неодинаковой чувствительностью способов, используемых авторами для обнаружения клещей и различающимися методами выборки [31]. Результаты нашей работы, выполненные на значительном по объёму материале (более 8000 пациентов), согласуются с данными литературы об увеличении c возрастом количества D. В исследовании D. Czepita et al. (2007) D выявлены у 13% детей в возрасте от 3 до 15 лет, у 34% взрослых в возрасте от 19 до 25 лет, у 69% — от 31 до 50 лет, у 87% обследуемых в возрасте от 51 до 70 лет и у 95% лиц в возрасте от 71 до 96 лет [8]. Полученные в этом наблюдении данные подтверждают мнение многих авторов о большом количестве поражений кожи, ассоциированных с D, у людей в возрастной группе 20—40 лет, когда салоотделение находится на самом высоком уровне. После 45 лет активность клещей поддерживается возрастными изменениями кожи и желёз, климактерическими гормональными перестройками, а также различной соматической патологией [32]. Результаты нашего наблюдения также показывают, что значительная часть пациентов с положительным тестом на D находились в трудоспособном возрасте. Этот факт свидетельствует о высокой социальной значимости проблемы.
Спектр диагнозов заболеваний кожи лица, ассоциированных с D, насчитывал пять нозологий — розацеа, угри, фолликулиты, себорейный и периоральный дерматит. При этом у большинства пациентов был поставлен диагноз — розацеа (69,1% женщин и 46,1% мужчин), что перекликается с данными других исследователей. Так, согласно наблюдениям A. Yücel et al. (2013) [33] и J. M. Ríos-Yuil et al. (2013) [34], частота обнаружения этих клещей у больных розацеа составляет около 60% при соскобе кожи и 80% при биопсии кожи. Кроме того, высокая выявляемость D наблюдалась также у больных с розацеа в исследованиях с использованием метода полимеразной цепной реакции и с помощью конфокальной микроскопии [20, 35, 36].
Значительное преобладание в обследованном контингенте женщин, возможно, связано с их более частыми обращениями к дерматологам с проблемами кожи лица.
Указания в анамнезе обследованных нами больных на наличие у них сопутствующих заболеваний согласуются с данными других исследований и касаются заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также опорно-двигательного аппарата [2, 37, 38].
1 – Употребление в данном контексте термина «демодекоз» подразумевает инфицирование человека или животного клещами рода Demodex, так как в настоящее время этот термин не имеет статуса диагноза, согласно МКБ-10 /авт./.
Не забудьте вступить в наши группы в социальных сетях!