Get Adobe Flash player
Главная страница РП в лечении заболеваний кожи

РЕТИНОЛА ПАЛЬМИТАТ В ЛЕЧЕНИИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

    Ретинол или витамин A [выпускаемый в виде 2-х лекарственных препаратов – ретинола пальмитата (РП) и ретинола ацетата] издавна используется в лечении различных кожных болезней. Многие помнят, как капельки масляного раствора помещали на кусочек черного хлеба, чтобы не было так неприятно во рту после приема препарата. В последние годы произошли изменения (правда, они касаются преимущественно раствора ретинола пальмитата в масле 100000 МЕ/мл) – раствор изготавливается на высококачественном очищенном масле и не имеет неприятного привкуса, расширены показания к применению препарата, изучена его фармакокинетика, скорректированы дозы.
    Интерес дерматологов к витамину А возрос, поскольку в больших дозах (не менее 100000 МЕ в сутки для взрослых) он проявляет ранее неизвестные лечебные свойства. Другими словами, в небольших дозах витамин A действует иначе, чем в больших. В настоящее время малые дозы витамина используются при гипо- и авитаминозе A, в то время как большие – для лечения кожных заболеваний в качестве основной терапии.
    Действие ретинола можно разделить на местное и общее. Местное действие на кожу включает в себя торможение процессов ороговения и стимуляцию синтеза гликозаминогликанов, снижение салоотделения и усиление пролиферации эпителиоцитов. Исходя из местного действия на кожу, можно сказать, что применение ретинола показано при любых заболеваниях кожи, связанных с нарушением ороговения, салоотделения и заживления. Общее действие проявляется в стимуляции гуморального и клеточного иммунитета и функции макрофагов, усилении эритро- и миелопоэза, активации эпителизации во внутренних органах, улучшении темновой адаптации, сдерживании роста небольших эпителиальных опухолей.
    В последние 2 десятилетия после проведения ряда научных исследований значительно расширен спектр кожных заболеваний, при которых витамин А оказался эффективен, а во многих случаях и незаменим. Это:
    наследственные нарушения кератинизации – обычный и Х-сцепленный ихтиозы, ихтиозиформные эритродермии, эритрокератодермии, ладонно-подошвенные кератодермии, фолликулярные кератозы и дискератоз, порокератоз, врожденная пахионихия, надбровная рубцующаяся эритема;
    мультифакториальные заболевания – псориаз, красный волосяной лишай Девержи, атопический дерматит;
    болезни с нарушением салоотделения – себорея, угри;
    предраковые заболевания – солнечный (актинический) кератоз, лучевые поражения кожи, пигментная ксеродерма;
    эрозивные и язвенные процессы – буллезная токсидермия, буллезный эпидермолиз, язвы кожи различного происхождения, ожоги, неинфицированные раны, семейная доброкачественная пузырчатка Хейли-Хейли;
    аллергодерматозы – роговая экзема, экзема и нейродермит в подострой и хронической стадии.
    Принятый внутрь РП не претерпевает изменений и усваивается без дополнительной подготовки, что определяет его высокую биодоступность. После всасывания он поступает в печень, где запасается в комплексе с липопротеином. В крови ретинол находится в комплексе с ретинол-связывающим белком и преальбумином, опознается клетками-мишенями (эпителиоцитами кожи, глаз и желудочно-кишечного тракта) посредством рецепторов. Рецепторные белки клеточных поверхностей высвобождают витамин А из комплексов с транспортным белком и переносят внутрь клетки, где он связывается с внутриклеточными белками. Его активность на клеточном уровне модулируется двумя типами ядерных рецепторов, которые способны менять экспрессию генов. Витамин А оказывает дозозависимое влияние на процессы пролиферации быстро обновляющихся эпителиальных тканей, активирует в клетках синтез гликопротеидов, стимулирует их дифференцировку. Витамин A оказывает влияние и на клетки мезенхимной природы – фибробласты, макрофаги. Он активирует хемотаксис и фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов, выброс ими лизосомных ферментов, стимулирует реакции гуморального иммунитета, пролиферацию Т-лимфоцитов, изменяя субпопуляционные соотношения этих клеток в сторону преобладания Т-хелперов. Период полувыведения ретинола - около суток. Витамин выводится почками, где он частично реабсорбируется. Полное выведение происходит примерно в течение месяца.
    Суточная потребность в витамине А взрослого человека весом 60 кг составляет 5000 МЕ (1,5 мг), по данным зарубежных авторов – 10000 МЕ (3 мг). Соответственно она увеличивается при большем весе. Потребность беременных женщин – 6600 МЕ (2 мг), кормящих – 8250 МЕ (2,5 мг), детей до 1 года – 1650 МЕ (0,5 мг), 1- 6 лет – 3300 МЕ (1 мг), с 7 лет – такая же, как у взрослых. Рассмотрим теперь, можно ли покрыть эту потребность за счет продуктов питания. Витамин A – жирорастворимый витамин; он содержится в печени рыб, крупного рогатого скота и свиней, сыре, сливочном масле, сметане, сливках, в меньшей степени – в яичном желтке и цельном молоке. Для обеспечения суточной потребности взрослого человека в витамине A необходимо 150 г говяжьей печени, или 750 г сыра, или 500 г сливочного масла, или 1250 г сметаны. Продукты, содержащие витамин A, очень калорийны, и всякая попытка хотя бы частично удовлетворить потребность в нем за счет продуктов, чревата увеличением веса. Существует два пути преодоления гиповитаминоза:
    – употребление продуктов, содержащих предшественник витамина A – бета-каротин, или искусственно обогащенных витаминами;
    – дополнительный прием витамина A отдельно или в составе поливитаминных комплексов.
    Поскольку витамин A депонируется в печени, прием его может быть курсовым. Хорошими источниками бета-каротина являются летнее коровье молоко и сливки, морковь, тыква, сладкий красный перец, петрушка, кресс-салат, шпинат, зеленый лук, шиповник, дыня, абрикосы. Содержание бета-каротина в овощах и фруктах зависит от условий их выращивания и сроков хранения. Кроме того, только пятая часть каротина, содержащегося в продуктах, усваивается организмом, при этом лучше - в присутствии жиров. По данным американских исследователей, для достаточного обеспечения организма бета-каротином нужно употреблять 5–6 порций овощей и фруктов в день, так что при обычном нашем питании снабжение организма витамином A за счет бета-каротина маловероятно. В условиях городской жизни в России человек не получает необходимого количества ретинола по нескольким причинам, среди которых можно назвать несбалансированное и недостаточное питание, частое употребление алкоголя, небольшую долю витаминизированных продуктов среди всех продуктов питания, недостаточную санитарную грамотность населения, высокую стоимость витаминных и поливитаминных препаратов.
    Проявления гиповитаминоза A многообразны и хорошо знакомы врачам. в первую очередь это нарушения зрения – снижение способности к темновой адаптации, воспаление глаз, покраснение, ощущение жжения в глазах, ячмени, кроме того – усталость, утомление, частые инфекционные заболевания, потеря или снижение обоняния, огрубение, сухость, шелушение кожи, тусклые и ломкие волосы, расслоение ногтей, реже развивается фринодерма – сгруппированные гиперкератотические фолликулярные папулы, близкие по морфологии к шиповидному лишаю. Увеличение потребности в витамине A отмечено у беременных и кормящих женщин, курильщиков, любителей смотреть телевизор, часто употребляющих алкоголь людей.
    При гиповитаминозе A рекомендуются следующие суточные дозы РП: взрослым до 33000 МЕ (10 капель масляного раствора из глазной пипетки), детям до 1 года – 1650 МЕ (1 капля через день), 1-7 лет – 3300 МЕ (1 капля ежедневно), детям старше 7 лет – до 5000 МЕ.
    Ретинол в составе лекарственных препаратов находится в виде двух соединений – ацетата и пальмитата. РП – естественное для организма соединение, именно в этом виде он усваивается в кишечнике. Ретинола ацетат, прежде чем усвоиться, должен пройти в организме ряд преобразований, в результате которых он превращается в пальмитат. Совершенно очевидно, что назначение РП предпочтительнее. Раствор РП в масле 100000 МЕ/мл выпускается Фармацевтическим научно-производственным предприятием «Ретиноиды», ретинола ацетат в капсулах по 3300 МЕ, 5000 МЕ, 33000 МЕ выпускается Ай Си Эн «Октябрь», ОАО «Нижфарм» и Ай Си Эн «Марбиофарм». Количество витамина А в препарате измеряется в Международных Единицах (МЕ) или миллиграммах. 1 мг РП соответствует 1817 МЕ, 1 мг ретинола ацетата соответствует 2907 МЕ. Препараты с ретинола ацетатом врачам хорошо известны, раствор РП чаще используется в качестве альтернативного препарата, хотя и обладает рядом преимуществ – в первую очередь лучшей биодоступностью, точностью дозировки и отработанной методикой применения при кожных заболеваниях. Раствор РП (витамина А) в масле 100000 МЕ/мл (Р №000550/01-2001) представляет собой стабилизированный раствор без вкуса и запаха, применяется в дерматологии внутрь для лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями процессов ороговения, салоотделения и замедленной эпителизацией. Лечебные дозы для взрослых – в среднем 100000-300000 МЕ (1–3 мл) в сутки. Продолжительность курса лечения от 4 до 12 недель. Препарат отпускают в аптеках без рецепта врача.
    Показания к системной терапии витамином A
    – распространенные высыпания;
    – тяжелые формы дерматозов;
    – поражение помимо кожи ногтевых пластинок и волос;
    – неэффективность местной терапии ретинол-содержащими препаратами или ретиноидами;
    – затрудненность самостоятельной местной терапии (локализация высыпаний в средней части спины, необходимость обработки стоп при заболеваниях позвоночника и т.д.).
    Способ применения. Учитывая особенности механизма действия РП, а именно – его способность стимулировать процессы пролиферации и дифференцировки эпителиально-клеточных структур кожи, при назначении лечения важно знать оптимальные сроки приема лекарственного препарата. Эпителиальные клетки, на которые преимущественно действует ретинол, делятся ночью и в ранние утренние часы, поэтому желательно, чтобы именно в это время концентрация препарата в крови была выше, чем в другое время суток. Изучение фармакокинетики РП показало, что после перорального введения препарата максимальное содержание его в крови достигается через 1 час и удерживается в терапевтической концентрации в течение 4 часов, после чего к 6 часам достигает исходного уровня. В связи с этим РП внутрь рекомендуется принимать поздно вечером перед сном или в ранние утренние часы. Жирорастворимые витамины лучше усваиваются в присутствии дополнительных жиров пищи. Мы рекомендуем во время вечернего приема препарата съедать или бутерброд с маслом, или 2 - 3 столовых ложки сметаны, или салат, заправленный растительным маслом или сметаной. В ранние утренние часы препарат принимают во время или после завтрака. Изучение фармакологических свойств РП показало его высокую биодоступность при приеме внутрь, поэтому применение инъекционных форм препаратов витамина A рекомендуется значительно реже (например, при ситуациях, когда всасывание в кишечнике затруднено). К тому же в настоящее время в аптеки они не поступают. Наш опыт лечения кожных болезней препаратами витамина A связан с применением РП в различных лекарственных формах. Замена РП на ретинола ацетат возможна, но делать это следует с осторожностью.
    Лечебное действие в дерматологии оказывают при пероральном приеме дозы не менее 100000 МЕ РП в сутки для взрослых, детям назначают 5000-10000 МЕ/кг массы тела в сутки. Суточная доза РП зависит от массы тела больного и заболевания. Существует опыт применения дозы до 600000 МЕ в сутки. В дозе до 300000 МЕ препарат назначают один раз в день в вечернее время перед сном, свыше 300000 МЕ – утром после завтрака и вечером перед сном, причем вечером назначают 300000 МЕ, а всю остальную дозу утром.
Масляный раствор РП дозируют каплями из глазной пипетки – в одной капле содержится 3300 МЕ. При назначении больших доз может быть использован одноразовый шприц объемом 1–5 мл, в который из флакона набирают 1–3 мл раствора, выливают в ложку и принимают внутрь. В ближайшее время ФНПП «Ретиноиды» будет выпускать РП во флаконах с дозатором, как у препарата «Валокордин».
    Эффективность терапии оценивалась по динамике изменений клинических признаков, регистрируемой ежедневно в течение всего периода лечения в стационаре, а у амбулаторных больных – 1 раз в неделю. До и в процессе лечения производились клинический и биохимический анализы крови, включая определение трансаминаз. В связи с получением новых данных об эффективности высоких доз ретинола при кожных заболеваниях Фармакологическим комитетом МЗ России 15 февраля 2001 г. была одобрена новая Инструкция по медицинскому применению раствора РП в масле 100000 МЕ/мл. При заболеваниях кожи разрешены к применению дозы 100000-300000 МЕ в сутки и продолжительность курса – до 12 недель.
    Наследственные нарушения кератинизации
    Одновременно с применением РП наружно назначали индифферентные мази, на наиболее шелушащиеся участки 0,5-1% салициловую мазь или 5% мазь с мочевиной. Применялись солевые и масляно-молочные ванны. Длительность лечения – от 1 до 3 месяцев, длительность наблюдения – от одного месяца до 8 лет.
    Обыкновенный аутосомно-доминантный ихтиоз. Под наблюдением находилось 22 больных в возрасте 6-19 лет. Шестеро детей младшего возраста одновременно страдали атопическим дерматитом. Заболевание начиналось с первого года жизни в виде сухости и шелушения кожи. Во всех случаях наблюдалось сезонное улучшение в летнее время, особенно от инсоляции и купания в море. Клинические проявления к началу лечения характеризовались сухостью кожи, мелко- и среднепластинчатым шелушением всего кожного покрова за исключением локтевых сгибов, подмышечных впадин, паховых складок, подколенных ямок, области половых органов, фолликулярным кератозом, преимущественно выраженным на разгибательных поверхностях конечностей. На ладонях и подошвах имелось углубление кожных линий, усиление складчатости. Пото- и салоотделение были снижены.
    Доза РП у взрослых составляла 100000–300000 МЕ (однократно на ночь), для детей – 5000 МЕ/кг массы тела. Лечение продолжали до достижения выраженного клинического эффекта (1–3 месяца), затем препарат отменяли. Из 10-и больных, наблюдение за которыми проводилось регулярно в течение 3 месяцев, у 3-х за месяц произошло полное разрешение высыпаний, значительное улучшение у 2-х больных наблюдалось через месяц, у 3-х – через 2 месяца, у 1-го – через 3 месяца. В одном случае через неделю терапии РП в дозе 200000 МЕ наблюдалось обострение атопического дерматита, в связи с чем лечение пришлось прекратить. В случаях полного разрешения высыпаний в дальнейшем применяли только смягчающие кремы, при значительном улучшении назначали мази Видестим® или Радевит®, содержащие РП, вплоть до полной ремиссии. В летнее время, как правило, лечение не назначали, рекомендовали пребывание у моря. В октябре-ноябре с началом сезонного обострения, применяли мази Видестим® или Радевит®, при отсутствии успеха или при обращении в период, когда шелушение становилось значительным, повторно применяли курс РП. Эффективность лечения не ослаблялась, дозы сохраняли прежними.
    Х-сцепленный рецессивный ихтиоз. Под наблюдением находилось 6 больных (все мужского пола) в возрасте от 1-го года до 13-и лет. Заболевание начиналось с рождения или первого месяца жизни с сухости кожи. Темноватый цвет чешуек выявлялся несколько позже и был более выражен на разгибательных поверхностях конечностей. При осмотре вся кожа сухая, шелушится. Шелушение среднепластинчатыми чешуйками от светло- до темно-коричневого цвета выражено на разгибательных поверхностях конечностей, туловище. На внутренних поверхностях конечностей кожа суха и складчата. Кисти и стопы мало изменены. Сезонная динамика была выражена у всех больных, однако, полного разрешения высыпаний в летнее время даже после пребывания у моря не наблюдалось.
    РП назначали в дозе 5000-10000 МЕ на 1 кг массы тела, исходя из клинического эффекта, переносимости и дозы, применявшейся ранее (у лиц, получавших повторные курсы). Улучшение (уменьшение сухости, шелушения, посветление чешуек) наступало на второй неделе лечения, более выраженный эффект – к концу первого месяца. Значительное улучшение наблюдалось у 5-и больных, улучшение – у одного через 1 месяц лечения. Полного разрешения высыпаний достигнуть не удается, остается мелкопластинчатое шелушение, сухость кожи. При попытке продления курса лечения дальнейшего улучшения не наблюдается. В связи с этим после достижения клинического эффекта больным предлагалось применение 2 раза в день мазей Радевит® или Видестим®. Курсы лечения повторяли 2 раза в год весной и осенью, когда больные либо самостоятельно прекращали применение назначенных мазей, либо их эффекта оказывалось недостаточно для поддержания достигнутого результата в период сезонного обострения. У 2-х больных, практически постоянно применявших мази с РП, удавалось избежать повторных курсов его перорального применения в течение 2 лет.
    Ихтиозиформные эритродермии. Ихтиозиформные эритродермии представляют собой редкие моногенные наследственные нарушения кератинизации, крайне сложные для лечения, начинающиеся с рождения и существующие в течение всей жизни больного. До введения в клиническую практику ретиноидов, никакого эффективного лечения больным не предлагалось. Различают 3 основных формы ихтиозиформных эритродермий – пластинчатый ихтиоз (ПИ), небуллезную врожденную ихтиозиформную эритродермию (НВИЭ) и буллезную врожденную ихтиозиформную эритродермию (БВИЭ).
    Пластинчатый ихтиоз – самая тяжелая форма ихтиозиформной эритродермии, наследуемая аутосомно-рецессивно. Ребенок рождается либо в коллодийной пленке, либо в состоянии эритродермии. После отторжения пленки развивается генерализованное пластинчатое шелушение, выворот век (эктропион) и губ (экслабион). Под нашим наблюдением находилось 11 больных пластинчатым ихтиозом в возрасте от 1-ой недели до 27-и лет. У больных до 1 года была выражена эритродермия, среднепластинчатое шелушение всего кожного покрова, у детей старше года нерезко выражена эритродермия и шелушение более крупными чешуйками. У взрослых больных кожа не гиперемирована, преобладает шелушение средними и крупными чешуйками. На животе, спине и разгибательных поверхностях конечностей чешуйки крупные, блюдцеобразные, приподнятые с краев, цепляются за одежду и при этом травмируются в местах прикрепления, где часто наблюдаются мелкие трещинки и болезненность. У всех больных наблюдался ладонно-подошвенный гиперкератоз с плотными чешуйками на поверхности кожи, более заметный у взрослых. Кончики пальцев плотные, часто трескаются, ногтевые пластинки изогнутые, ломкие. Волосы диффузно разрежены. Эктропион и экслабион выражены во всех случаях.
    РП назначали в суточной дозе 400000-600000 МЕ, у детей – из расчета 10000 МЕ на кг массы тела. У всех больных было отчетливое улучшение, выражавшееся в уменьшении шелушения и гиперкератоза ладоней и подошв, сокращении размеров чешуек, смягчении кожи. К 10-му дню от начала лечения лучше стали отделяться чешуйки, а к 3–4-ой неделе уменьшалось шелушение. Полный клинический эффект (значительное улучшение) у разных больных наступало в различные сроки – от 1 до 4 месяцев. Разрешения высыпаний не наступало ни в одном случае. Ориентиром к прекращению лечения высокими дозами служило отсутствие клинической динамики в течение 2 недель. После этого доза РП сокращалась вдвое, и дальнейшее лечение проводилось длительное время (2 - 8 месяцев). После прерывания приема РП через 3–4 недели наступало обострение. Некоторое ухудшение наблюдали и при сокращении дозы до 100000-200000 МЕ. У большинства больных удалось стабилизировать процесс без повышения дозы РП за счет интенсификации наружной терапии. На несколько месяцев возможна замена перорального приема РП на наружное применение препаратов Радевит® и Видестим®, однако универсальный характер поражения кожи обусловливает большой расход мази и требует немало времени на смазывание. Следует также отметить, что лечение РП не оказывает влияния на эктропион и экслабион.
    Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия характеризуется также универсальным характером поражения кожи с рождения и аутосомно-рецессивным типом наследования. Под нашим наблюдением находилось 23 больных в возрасте от 1-ой недели до 51-го года. У всех больных с рождения имелись сухость, покраснение и мелкопластинчатое шелушение всего кожного покрова, умеренно выраженный выворот век (эктропион), губ (экслабион) и деформация ушных раковин, ладонно-подошвенный гиперкератоз. Потоотделение было снижено, отмечались дистрофические изменения ногтевых пластинок, волосы тусклые, ломкие, разрежены. Больных беспокоили озноб, чувство стягивания кожи, незначительный зуд.
    Начальные дозы РП максимальны – до 600000 МЕ/сутки у взрослых, у детей – 10000 МЕ/кг массы тела. При этом большую часть дозы – 300000 МЕ назначали на ночь, остальную часть – после завтрака. Для достижения эффекта требовалось обычно не менее месяца, и он редко бывал полным. Из 9-и больных, наблюдавшихся регулярно 1 раз в неделю, через месяц значительное улучшение отмечено у 5-и, улучшение – у 4-х. Лишь одному ребенку 3-х лет (максимальная доза – 150000 МЕ/сутки) препарат пришлось отменить из-за побочных эффектов – стали выпадать волосы, остальные лечение переносили хорошо. Через 1–1,5 мес. дозы снижали в 2–3 раза до минимальных поддерживающих. Одновременно наружно использовали различные смягчающие средства и ванны. Лечение мазями с витамином A применялось нечасто из-за универсального характера поражения кожи и связанного с этим большого расхода мази. Курсы лечения повторяют 2 раза в год из-за наступающего, несмотря на поддерживающее лечение, обострения, связанного обычно с простудными заболеваниями или пренебрежением рекомендациями по наружной терапии.
    Буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия – одно из наиболее тяжелых кожных заболеваний. Начало заболевания с рождения, тип наследования – аутосомно-доминантный, хотя случаев наличия заболевания у кого-либо из родителей не так уж много. При рождении имеет место эритродермия, кожа влажная, мацерированная. Постепенно это состояние сменяется сухостью кожи и образованием гиперкератотических наслоений преимущественно в крупных кожных складках - подмышечных, паховых, подколенных, в области шеи, запястий, но также и на туловище. В этих же участках образуются пузыри. Гиперкератозы имеют вид корочек, которые с возрастом становятся темнее, иногда почти черного цвета. При их отторжении обнажаются эрозии. У взрослых больных преобладают явления гиперкератоза, образование пузырей редко и незначительно. Характерен неприятный запах. Волосы и ногтевые пластинки изменяются слабо. Под нашим наблюдением находилось 8 больных с типичной картиной заболевания в возрасте от 2-х до 23-х лет.
    Положительная динамика наблюдалась при суточной дозе 150000-200000 МЕ, у детей – 1500-2000 МЕ/сутки на кг массы тела. Увеличение дозы может привести к появлению пузырей и эрозированию кожи, уменьшение – к нарастанию гиперкератозов. Дозу при этом редком заболевании устанавливают индивидуально для каждого больного. Улучшение наступало в более поздние сроки, чем у больных с другими формами ихтиозиформной эритродермии – первые признаки появляются к 3–4-ой неделе лечения, выраженный эффект – через 1,5–2 месяца. Полученный результат заключается в прекращении образования пузырей, заживлении эрозий, отслоении корок без образования эрозий. Полного разрешения высыпаний не удалось добиться ни в одном случае, значительное улучшение – в 5-и, улучшение – в 3-х. Минимальная поддерживающая доза подбирается очень тщательно в условиях стационара. При дальнейшем её применении терапевтический эффект не ослабевает.
    Эритрокератодермии. Ввиду редкости заболеваний этой группы, в целом характеризующихся нарушением ороговения с наличием изменяющих свою форму очагов эритемы с гиперкератозом, нам удалось проследить за ходом лечения РП только у 2 больных мужского пола 16 и 21 года с вариабельной эритрокератодермией Мендеса да Косты. Клинические проявления заболевания были типичны – начало с первого года жизни, множественные эритематозно-сквамозные очаги неправильной формы и причудливых очертаний с приподнятым краем, расположенные на туловище и конечностях, изменяющие свою конфигурацию в течение нескольких дней.
    РП назначали по 200000 МЕ в течение 2 месяцев. В обоих случаях наблюдалось улучшение – побледнение очагов, замедление скорости их миграции, уменьшение шелушения, сокращение площади поражения. На местах разрешения высыпаний оставалась вторичная пигментация. Полученные результаты, может быть, и не очень хороши, однако, следует учесть то обстоятельство, что до этого ни один из применяемых методов лечения не давал сколько-нибудь заметного результата, и оба больных были довольны эффектом. В дальнейшем в обоих случаях назначали мазь Радевит®.
    Ладонно–подошвенные кератодермии. Термином ладонно-подошвенные кератодермии обозначается большая группа наследственных моногенных дерматозов, общим признаком которых является нарушение ороговения преимущественно в области ладоней и подошв. Под нашим наблюдением находилось 7 больных – 4 больных с диффузным поражением, остальные – с очаговым. Возраст больных – от 12-и до 67-и лет. Диффузные кератодермии характеризовались сплошным толстым пластом роговых масс с довольно гладкой поверхностью и шелушением только по краям на ладонях и подошвах, прорезанных глубокими болезненными трещинами на местах давления, переходящими на запястья и боковые поверхности стопы, с нечетким эритематозным венчиком по периферии. У 4-х больных имелись эритематозно-сквамозные очаги на коленях и локтях, у 2-х – на голенях. У одного больного в зоне гиперкератоза периодически возникали пузыри и пустулы. При очаговых кератодермиях гиперкератотические папулы и бляшки располагались в местах давления и трения, сопровождались болезненностью при ходьбе и ручной работе.
    РП назначали из расчета 10000 МЕ на кг массы тела в сутки, но не более 600000 МЕ. Улучшение наступало медленно. Так, через 1 месяц отмечалось исчезновение эритематозно-сквамозных высыпаний на коленях и локтях, прекращение появления пустул и пузырей, заживление трещин, уменьшение гиперкератоза. Дальнейшая динамика была незначительной, и доза препарата уменьшалась до 100000-200000 МЕ/сутки. Одновременно проводилось местное лечение кератолитическими средствами, периодическое отпаривание роговых масс в горячем мыльно-содовом растворе с последующим механическим их удалением. При интенсивной наружной терапии всегда удавалось добиться значительного улучшения. После 2-х месяцев терапии РП отменяли, сохраняя наружное лечение. Высыпания рецидивировали у всех больных через 2 месяца после отмены РП, однако, нарушения ороговения были выражены слабее. Повторные курсы терапии проводились у 5-и больных. Результаты лечения были сходны с таковыми после первого курса и не зависели от распространенности высыпаний.
    Фолликулярные кератозы. Фолликулярные кератозы – собирательное понятие, включающее несколько нозологических форм (заболеваний), характеризующихся нарушением ороговения в виде гиперкератотических папул в устьях волосяных фолликулов. Под нашим наблюдением находилось: 24 больных с наиболее часто встречающейся разновидностью фолликулярного кератоза – волосяным лишаем (18 мужчин и 6 женщин в возрасте от 6-и до 35-и лет), 19 больных ранее получали лечение различными витаминами, включая витамин A (ретинола ацетат) в дозах до 33000 МЕ в сутки и наружными смягчающими средствами (косметические кремы, салициловая мазь) без значительного улучшения. У всех больных заболевание начиналось с детского возраста, имелись сухость кожи, распространенные фолликулярные папулы, покрытые роговыми чешуйками, располагавшиеся преимущественно на спине и разгибательных поверхностях конечностей, а также часто на лице в области бровей. В детском и юношеском возрасте в области щек наблюдался стойкий румянец. Ухудшение состояния кожи отмечалось в осенне-зимний период. Как правило, сходные проявления заболевания наблюдались у одного из родителей больных и совпадали по времени появления.
    РП назначали из расчета 5000 МЕ на 1 кг массы тела в сутки у детей, у взрослых – 200000-300000 МЕ в сутки. Детям препарат назначали равными дозами утром после завтрака и на ночь, взрослым – только на ночь. Улучшение наступало к концу второй недели лечения – уменьшался гиперкератоз, папулы становились более плоскими, через 3 - 4 недели лечения наблюдалось значительное улучшение. По окончании курса лечения (обычно через 1–1,5 месяца) назначали мази с витамином A как поддерживающую терапию. Результаты лечения после 1-месячного курса приведены ниже в таблице 1.

Таблица 1. Результаты лечения фолликулярных кератозов ретинола пальмитатом (цифрами указано количество больных).

Фолликулярный кератоз

Выздоровление

Значительное улучшение

Улучшение

Отсутствие улучшения

Ухудшение

 Мужчин

6

10

2

0

0

 Женщин

2

3

1

0

0

 Всего

8 (33,3 %)

13 (54,2 %)

3 (12,5 %)

0

0


    Положительный эффект достигнут у всех больных; из них у 12,5% результат не был лучше, чем при проведении традиционной терапии, у подавляющего большинства (87,5%) результат был значительно лучше.
    Фолликулярный дискератоз Дарье. Заболевание представляет собой редкое моногенное нарушение ороговения, характеризующиеся началом с периода полового созревания, высыпаниями множественных гиперкератотических фолликулярных папул серовато-коричневого или синюшного цвета с небольшими корочками на поверхности каждой папулы, часто сливающимися с образованием более крупных корок. В очагах поражения кожа гиперемирована. В кожных складках наблюдается мацерация кожи и мокнутие. Высыпания располагаются на лице, за ушами, на туловище, в крупных кожных складках, иногда распространяясь почти на весь кожный покров. Часто бывает дистрофия ногтей. Под нашим наблюдением находилось 5 больных женского пола в возрасте от 18-и до 45-и лет; из них – 2 семейных случая (матери и дочери). Все больные имели типичные проявления заболевания, диагноз подтвержден гистологически.
    РП назначали в дозе 150000–200000 МЕ в сутки. При попытке увеличить дозу, предпринятой в 2-х случаях, через 3–5 дней появлялись пустулезные высыпания. Регрессирование высыпаний происходило медленно, первые признаки улучшения появлялись не ранее 3-х недель после начала лечения. Улучшение заключалось в уменьшении количества фолликулярных папул, мацерации и мокнутия, отхождении корочек, уменьшении воспаления. Разрешения высыпаний ни в одном случае достигнуть не удалось. Значительное улучшение наблюдалось у одной больной, у остальных – улучшение. При повторном назначении лечения (в 2-х случаях) достигался более скромный эффект. 
    Порокератоз Мибелли. Заболевание характеризуется своеобразным нарушением ороговения в виде одной или нескольких небольших округлых бляшек коричневатого или красноватого цвета с приподнятым краем, представленным роговым гребнем с едва заметным желобком в его центре. Центральная часть бляшки как бы западает, иногда заметны явления атрофии кожи. Очаги располагаются чаще на голенях, однако, встречаются и другие локализации. Диагноз требует гистологического подтверждения. У 2 больных (35-и и 42-х лет) единичные бляшки располагались на голенях и имели типичный вид. Тем не менее, диагноз был поставлен только после нескольких лет существования высыпаний, в обоих случаях подтвержден гистологически. РП назначали в дозе 200000 МЕ однократно на ночь в течение 1 месяца. Клинический эффект, расцененный как улучшение, заключался в побледнении очагов, исчезновении гиперкератотического гребня. Дальнейшее лечение проводилось мазью Радевит®. Существенной динамики при наблюдении в течение 1-го месяца у одной больной не отмечено.
    Врожденная пахионихия (синдром Ядассона-Левандовского) относится к редким наследственным нарушениям ороговения. Для заболевания характерны утолщение ногтевых пластинок с подногтевым гиперкератозом, ладонно-подошвенная кератодермия, фолликулярный гиперкератоз, диффузное шелушение на голенях, лейкоплакия на слизистых оболочках полости рта, носа, гортани. Нередки случаи злокачественного перерождения очагов лейкоплакии. Эффективных методов лечения заболевания не разработано. Нами наблюдалось 2 детей и 1 взрослый с врожденной пахионихией в возрасте 5, 7 и 19 лет, все трое – мужского пола. РП в дозе 5000 МЕ на 1 кг массы тела назначали всем больным на длительное время (3–5 месяцев), учитывая медленный рост ногтей. Учет результатов и методика лечения такие же, как и при фолликулярных кератозах. При лечении всех больных достигнут благоприятный результат – к концу первого месяца уменьшалось ороговение ладоней и подошв, прекращалось появление пузырей, папулы становились бледнее и более плоскими. Через 2 месяца лечения отмечался рост здоровых ногтевых пластинок в проксимальной части, исчезли у 2-х и значительно регрессировали у одного больного высыпания на слизистых оболочках, на местах кератотических папул осталась точечная вторичная пигментация. Через 3 месяца лечения сохранялась тенденция роста непораженных ногтей. У одного больного через 5 месяцев лечения достигнута полная ремиссия. 2 других больных, прекратившие лечение через 3 месяца, отметили через несколько месяцев ухудшение состояния ногтей, но других признаков заболевания не было.
    Климактерическая кератодермия. Заболевание развивается у женщин старше 40 лет, обычно в связи с климаксом, чаще патологическим, характеризуется прогрессирующим течением, отсутствием сезонности, волнообразным течением без ремиссий. Поражаются только ладони и подошвы, где располагаются гиперкератотические папулы и бляшки с четкими границами и незначительным шелушением; часто образуются глубокие болезненные кровоточащие трещины. Под нашим наблюдением находилось 15 женщин в возрасте от 45-и до 59-и лет с типичными клиническими проявлениями заболевания. РП применяли по 300000-500000 МЕ/сутки в зависимости от веса больной. Дозу до 300000 МЕ назначали однократно на ночь одновременно с жиросодержащими продуктами, выше 300000 МЕ – двукратно. При этом 100000-200000 МЕ – после завтрака и 300000 МЕ – на ночь. По достижении улучшения (примерно через 1 месяц) дозу снижали вдвое, лечение продолжали еще 2–3 месяца. Клиническая ремиссия или значительное улучшение наблюдались к концу второго-третьего месяца терапии и продолжались довольно длительно (2–6 месяцев). Под влиянием лечения быстрее всего исчезали трещины. Через несколько недель лечения отторгались гиперкератотические наслоения, уменьшалась инфильтрация. На месте высыпаний оставались эритематозные пятна с умеренным шелушением. В качестве поддерживающей терапии применялись мази Видестим®, Радевит®, Редецил®. При рецидивах заболевания назначали повторные курсы в той же дозе, эффективность лечения при этом не снижалась.
    При лечении других нарушений кератинизации, болезней волос лечебная доза препарата составляла 100000-200000 МЕ в сутки (однократно на ночь), детям – из расчета 5000 МЕ/кг массы тела. Курс лечения продолжался 1–2 месяца, затем проводилась поддерживающая терапия мазями с витамином A. При болезнях волос местно препараты с витамином A не применяются, дальнейшая терапия проводится другими лекарственными средствами.
    Мультифакториальные заболевания
    Псориаз. РП может применяться при любой форме псориаза, однако, при обычном распространенном псориазе он может рассматриваться как еще один хороший способ помочь больному и в связи с этим занять свое место в ряду других противопсориатических препаратов, а при пустулезном псориазе ретиноиды расцениваются в настоящее время как единственный эффективный метод лечения. Под нашим наблюдением находилось 34 больных псориазом. Возраст больных – от 14-и до 60-и лет. Из них у 25-и был распространенный бляшечный псориаз, у 7-и – изолированное поражение волосистой части головы, у 1-го – ладонно-подошвенное поражение, у 1-го – изолированное поражение ногтей и околоногтевых валиков. Одновременно с высыпаниями на коже выраженное псориатическое поражение ногтей отмечено в 3-х случаях. В 29-и случаях была стационарная стадия заболевания, в 4-х – прогрессирующая, в 1-ом – регрессирующая.
    Назначались дозы: 100000 МЕ – 4-м больным, 200000 МЕ – 10-и, 300000 МЕ – 18-и, 400000 МЕ – 2-м. Длительность лечения составила – от 2-х недель до 3-х месяцев (по 3 больных), основная масса больных получала препарат 1–1,5 месяца. Только в одном случае препарат пришлось отменить из-за развивающейся каждый раз после его приема тошноты и рвоты (больная 60-и лет страдала холециститом и не переносила никаких жиросодержащих продуктов). Результаты лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты лечения псориаза ретинола пальмитатом (цифрами обозначено количество больных).

 Псориаз

Выздоровление

Значительное улучшение

Улучшение

Отсутствие улучшения

Ухудшение

 Только волосистой части головы

7

0

0

0

0

 Распространенный

4

7

11

3

1

 Всего:

11 (33,3 %)

7 (21,2 %)

11 (33,3 %)

3 (9,1 %)

1 (3,1 %)


    Как видно из таблицы, лучше всего поддавался лечению РП псориаз волосистой части головы – выздоровление достигалось в 100% случаев. Следует отметить, что псориаз этой локализации и разрешается наиболее быстро – за 2–4 недели. У тех больных с распространенным псориазом, где отмечалось поражение волосистой части головы, разрешение высыпаний в этой области достигалось в среднем на месяц раньше, чем на других участках. Нами отмечена также такая закономерность – чем более распространены высыпания, тем более длительный курс лечения необходим. При поражении более 20% площади кожи для достижения хорошего результата необходимо 3–4 месяца. Назначение РП в прогрессирующей стадии и при экссудативных высыпаниях оказалось малоэффективно. Чем моложе возраст больных, тем быстрее наступает эффект. И, наконец, даже при длительном курсе лечения пораженные ногтевые пластинки изменяются мало.
    Красный волосяной отрубевидный лишай Девержи. Ретиноиды, назначаемые как внутрь, так и наружно, являются наиболее эффективным методом лечения данного заболевания. РП является препаратом выбора. Мы отдаем ему предпочтение из-за нечастого возникновения побочных эффектов при хронически кожных заболеваниях, к которым относится болезнь Девержи. Лечение РП проводится дозами от 200000 до 600000 МЕ/сутки у взрослых до достижения разрешения высыпаний в составе комплексной терапии. Под нашим наблюдением находилось 4 взрослых больных в возрасте 35–48 лет. Высыпания характеризовались наличием множественных фолликулярных папул на фоне эритемы, расположенных на туловище, конечностях, волосистой части головы, лице. У двух больных была поражена большая часть кожного покрова. Высыпания на ладонях и подошвах помимо эритемы сопровождались пластинчатым шелушением, на тыле кистей и стоп были типичные фолликулярные папулы. Во всех случаях диагноз подтверждался гистологическим исследованием.
    Прием назначенной дозы осуществлялся один или два раза в сутки. Дозу до 300000 МЕ принимали один раз в день на ночь, доза выше 300000 МЕ разбивалась на 2 приема – 300000 МЕ на ночь, все остальное – утром. Ночную дозу рекомендовалось сопровождать приемом жиросодержащих продуктов питания (сливочное или растительное масло, сметана). Улучшение наблюдалось через 3–4 недели лечения, и отмеченная тенденция продолжалась до 1,5–2 месяцев. Полное разрешение высыпаний наступило у 3-х больных, значительное улучшение – у одного. Детям назначали препарат из расчета 5000 МЕ/кг массы тела в сутки. Всего наблюдалось 2-ое детей – 6-и и 12-и лет. У обоих больных были менее распространенные, чем у взрослых высыпания, поражалась кожа волосистой части головы, туловища, область коленных и локтевых суставов. Клинический эффект отмечался через 2 месяца. У 6-летнего ребенка после улучшения на фоне продолжения лечения наступило ухудшение, в связи с чем лечение было прекращено. У ребенка 12-и лет через 2,5 месяца лечения высыпания полностью разрешились. Поддерживающего лечения не требуется.
    Атопический дерматит. В период обострения лечение РП не показано. После окончания острого периода при преобладании в клинической картине сухости, трещин, шелушения, лихенификации можно применять местные витамин-А содержащие препараты (мази Видестим®, Радевит®, Редецил® ), если поражение кожи довольно ограничено, и РП внутрь – при генерализованной сухости кожи. Применяются сравнительно небольшие дозы – 100000–200000 МЕ в сутки у взрослых 1–2 месяца. Вся доза назначается один раз в день на ночь. Детям препарат назначают в дозе 50000–150000 МЕ в сутки в зависимости от возраста и веса на 2 месяца.
    Болезни с нарушением салоотделения
    Обыкновенные угри. Показаниями для назначения РП являются тяжелые формы угрей (кистозная, конглобатная, индуративная) с образованием атрофических и келоидных рубцов, распространенные папуло-пустулезные угри, отсутствие эффекта от предшествующей терапии, прогрессирование заболевания, нежелание больного использовать наружные средства, а также значительные эмоциональные нарушения, связанные с основным заболеванием. Под нашим наблюдением находился 71 больной – 35 мужчин и 36 женщин в возрасте от 13-и до 36-и лет. Из них 60 страдали распространенными папуло-пустулезными угрями, 11 – конглобатными угрями. При распространенных папуло-пустулезных угрях высыпания в виде множественных комедонов, узелков, пустул, синюшных пятен на местах бывших элементов и мелких рубчиков, располагались на лице, груди, спине и у части больных на плечах. При конглобатных угрях помимо перечисленных элементов имелись болезненные инфильтраты, узлы, некоторые с зоной размягчения внутри, заполненной гноем, крупные пустулы, выраженные келоидные и атрофические рубцы.
    Применялись дозы 300000-600000 МЕ в зависимости от веса больных, тяжести и распространенности заболевания. Прием препарата осуществлялся один или два раза в сутки. Дозу 300000 МЕ принимали на ночь, доза выше 300000 МЕ разбивалась на 2 приема – 300000 МЕ на ночь, все остальное – утром. Ночную дозу рекомендовалось применять вместе с жиром (сливочное или растительное масло, сметана). Курс лечения начинали с максимальной дозы препарата, которую больные получали в течение 4-8 недель, затем в зависимости от динамики дозу препарата снижали, и к концу курса она составляла 100000–300000 МЕ. Длительность лечения – от 1 до 3,5 месяцев. Лечение проводили под контролем биохимического анализа крови, назначавшегося до начала лечения и каждый месяц в течение всего курса. При отклонениях в анализе дозу снижали и назначали средства, улучшающие обменные процессы в печени. На второй неделе лечения у большинства больных возникала реакция обострения, выражавшаяся в появлении зуда, покраснении кожи и увеличении количества элементов сыпи, сменяемых обильным шелушением. Эти явления проходили самостоятельно в течение нескольких дней и не требовали отмены препарата или дополнительной терапии. Во время шелушения рекомендовалось применение увлажняющего крема. О реакции обострения больных предупреждали во избежание прекращения лечения. Реакция всегда наблюдалась однократно и при назначении повторных курсов лечения не повторялась. У ряда больных возникали симптомы передозировки РП – повышенная чувствительность кожи лица, покраснение и шелушение, заеды, что требовало снижения дозы препарата. У 2-х больных препарат был отменен – у одного через месяц применения появились тошнота и головная боль, у второго – в конце второго месяца возникла пятнисто-папулезная сыпь на лице, шее, груди, зуд. Полное разрешение высыпаний наблюдалось у одного больного с распространенными папуло-пустулезными высыпаниями (1,5 %), значительное улучшение – у 48-и (67,7 %), улучшение у 18-и (25,3 %), незначительное улучшение – у 4-х (5,5 %). По окончании курса больным рекомендовалось продолжить лечение ретиноевой мазью 0,1% или 0,05 %. При необходимости курс лечения повторяли (не ранее 2-х месяцев после окончания предыдущего). При повторных курсах дозу лечения оставляли прежней, эффективность при этом не снижалась.
    Себорея. В основе себореи лежит нарушение секреторной функции сальных желез, выражающееся в повышенном выделении качественно измененного кожного сала. Заболевание характеризуется тенденцией к хроническому течению, частыми рецидивами. Наиболее часто его регистрируют в периоде полового созревания. Чаще поражаются лицо, грудь, спина и волосистая часть головы. Обычно применяемая терапия включает в себя обшеукрепляющие средства, микроэлементы (мышьяк, фосфор, железо, цинк), витамины, антибиотики, наружно – синестроловый крем, спиртовые растворы с левомицетином, эфиром, борной кислотой, серой, дегтем, лечебные шампуни. Под нашим наблюдением находилось 18 больных себореей (9 мужчин и 9 женщин). Возраст больных составлял 16 – 40 лет. 10 больных имели изолированное поражение волосистой части головы в виде избыточной сальности и выпадения волос, шелушения кожи (перхоти), покраснения, зуда; у 8-и одновременно отмечались высыпания на коже лица (эритематозно-сквамозные очаги на щеках и лбу, покрытые желтоватыми сальными чешуйками), у двоих из них подобные очаги поражения кожи были также на груди. РП назначался в суточной дозе 100000-200000 МЕ в зависимости от веса больных один раз в день на ночь. После 2-х недель лечения улучшение наблюдалось у всех больных, к концу месяца достигался полный эффект. Различий в зависимости от пола больных не отмечалось. Результаты лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты лечения себореи ретинола пальмитатом (цифрами обозначено количество больных)

Себорея

Выздоровление

Значительное улучшение

Улучшение

Отсутствие улучшения

Ухудшение

 Только волосистой части головы

6

4

0

0

0

 Волосистой части головы и лица

3

3

2

0

0

 Всего:

9 (50 %)

7 (38,9 %)

2 (11,1 %)

0

0


    Применение РП помимо высокой эффективности выгодно отличается от других методов лечения тем, что можно не прибегать к наружной терапии. Это обстоятельство особенно важно при поражении волосистой части головы, когда применение мазей или растворов нередко придает волосам неопрятный вид и/или неприятный запах. При изолированных высыпаниях на лице применяются также мази Видестим® и Радевит® (два раза в день тонким слоем).
    Розацеа. Заболевание, возникающее у мужчин и женщин после 30 лет, характеризуется поражением кожи лица и верхней части шеи в виде папулезных и пустулезных элементов, телеангиэктазий, повышенной сальности кожи средней части лица, постоянной или медленно проходящей эритемы. Нередко наблюдается образование крупных болезненных узлов. Процесс хронический, периодически обостряющийся, при отсутствии лечения прогрессирующий. РП назначают при тяжелом течении заболевания, резистентности к другим видам терапии, плохой переносимости наружных средств. У 11-и больных (5 мужчин и 6 женщин), лечившихся РП в дозе 200000-300000 МЕ/сутки, достигалось улучшение через 2 месяца терапии. Препарат назначали однократно на ночь с жиросодержащими продуктами. В 3-х случаях после снижения эффекта терапии (через 2–3 месяца) назначали повторные курсы в той же дозе. Одновременно наружно применялись антисептические средства (спиртовые растворы, пасты). Эффект лечения при назначении повторных курсов не снижался. Одновременно с уменьшением количества высыпаний отмечалось снижение сальности кожи. Существенного влияния на эритему и телеангиэктазии препарат не оказывал.
    Предраковые заболевания
    Солнечный (актинический) кератоз. Заболевание характеризуется возникновением на облучаемых солнцем открытых участках кожи (лицо, волосистая часть головы, тыл кистей) атрофии, на фоне которой имеются множественные очаги гиперкератоза, покрытые сероватыми или коричневатыми корочками. Очаги поражения удаляют жидким азотом или методом электрокоагуляции, затем назначают РП в суточной дозе – 100000-150000 МЕ, курс лечения – 1–1,5 месяца, в год назначают 2 курса – в весенний период и осенью. Цель назначения препарата - уменьшение вероятности появления новых высыпаний, профилактика злокачественного перерождения уже имеющихся.
    Лучевые поражения кожи. РП применяют для лечения и профилактики ранних лучевых поражений кожи в онкологии. Лечение ранних лучевых поражений, проявляющихся эритемой, буллезными высыпаниями, изъязвлением кожи, возникающими через 2 - 3 месяца после воздействия облучения, проводится дозами 100000-200000 МЕ/сутки, курс лечения 1–1,5 месяца. Лечение можно назначать одновременно с цитостатическими препаратами, так как РП обладает свойством снижать частоту возникновения побочных эффектов этой терапии. В дальнейшем применяются местные ретинол-содержащие препараты, такие как мази Радевит® и Видестим®, с целью заживления и профилактики развития поздних лучевых поражений. В случаях, когда больной готовится к лучевой терапии, мы рекомендуем проводить профилактику лучевых поражений. С этой целью РП в суточной дозе 100000-150000 МЕ назначают за 2 недели до облучения и в течение всего периода лечения; через 2 месяца курс повторяют.
    Пигментная ксеродерма. Заболевание представляет собой редкое, наследуемое в подавляющем большинстве случаев аутосомно-рецессивно, поражение кожи, начинающееся с раннего детства с явлений светобоязни, слезотечения и конъюнктивита. В дальнейшем появляются пигментные пятна типа веснушек или лентиго на открытых участках тела, сухость кожи, телеангиэктазии, очаговый гиперкератоз, атрофия, дисхромия. Уже в детском возрасте могут возникнуть опухоли типа базалиом, кератоакантом и плоскоклеточный рак кожи. Опухоли довольно агрессивны, резистентны к лечению, приводят к гибели больных во втором-третьем десятилетиях жизни. Помимо ограничения инсоляции, использования защитных средств, антиоксидантов и раннего удаления опухолей применяется лечение ретиноидами, в частности РП. Суточная доза – 100000–150000 МЕ, курс лечения – 1–1,5 месяца, в год назначают 2–3 курса.
    Эрозивные и язвенные процессы
    Буллезный эпидермолиз. С целью стимуляции эпителизации РП применяется у больных дистрофическими формами буллезного эпидермолиза – как доминантными, так и рецессивными. Дистрофический буллезный эпидермолиз – гетерогенная группа заболеваний кожи, характеризующаяся наследственно обусловленной неполноценностью дермо-эпидермального соединения. Клинически она выражается отслойкой эпидермиса и эпителия слизистых оболочек при незначительной механической травме с образованием пузырей или эрозий и заживлением с формированием рубцовой атрофии кожи. Заболевание начинается с рождения. У детей до 8 – 10 лет заживление даже крупных эрозий и язв происходит довольно быстро, с возрастом эта способность ослабляется, и сроки эпителизации затягиваются на недели и месяцы. В таких случаях показано назначение РП в дозе 10000 МЕ на 1 кг веса в сутки, но не более 300000 МЕ. Вся доза дается однократно на ночь в течение 1–1,5 месяцев (в зависимости от тяжести процесса) дважды в год – в зимний и летний периоды. Препарат назначали 62-м больным. Положительный эффект достигнут у 59-и. Эрозии и язвы эпителизировались на 2 - 7 дней быстрее, чем до лечения. У 3-х больных удалось добиться заживления язв, существовавших в течение нескольких месяцев. Наиболее благоприятно влияние препарата на эрозии, возникшие уже после начала лечения. Отмечено отсутствие их инфицирования, уменьшение воспаления, ускорение заживления. У трех больных с первого дня приема препарата появился зуд и эритематозные пятна на лице, шее, груди, что расценивалось нами как непереносимость. У одного больного на 20-ый день лечения на голенях возникли эритематозные папулы с эрозированной поверхностью, препарат отменен. Несмотря на отмеченные побочные явления, общее заживляющее действие на кожу у этого больного было отчетливым. РП назначали также 18-и больным (14-и детям и 4-м взрослым), страдавшим рецессивным дистрофическим буллезным эпидермолизом, имевшим контрактуры и синдактилии кистей и стоп, подлежащие хирургическому лечению. Препарат применяли в послеоперационном периоде. Контрольными служили сроки заживления операционной раны у 5-и больных, оперированных повторно (когда устранение контрактур производили сначала на одной, затем на другой руке). Заживление операционной раны происходило на 3 - 5 дней быстрее и не сопровождалось ни в одном случае осложнением гнойной инфекцией. Одновременно интенсивнее происходило заживление высыпаний на коже и слизистых оболочках. Субъективно у 3-х больных отмечали улучшение самочувствия и аппетита. Мы предполагаем, однако, что результат мог бы быть лучше при назначении препарата еще до операции с тем, чтобы ко времени ее проведения концентрация РП была оптимальной. Кроме того, этот опыт может быть использован в хирургии более широко.
    Язвы кожи различного происхождения, ожоги, неинфицированные раны. При обширных поражениях назначают РП внутрь в суточной дозе 100000-200000 МЕ до полного заживления. При локализованных поражениях используют мази Видестим® и Радевит®, наносимые вокруг эрозий, язв или ран. Непосредственно на дефекты кожи можно одновременно применять наружные средства других групп – антибиотики, антисептики, ферментативные препараты, пористые коллагеновые покрытия, анилиновые краски и т.д.
    Семейная доброкачественная пузырчатка Хейли-Хейли. Клинические проявления характеризовались пузырьками, эрозиями, располагавшимися на фоне застойной эритемы и инфильтрации кожи, трещинами, корочками, мацерацией в подмышечных впадинах, паховых складках, на шее, под молочными железами, в анальной области. Лечение в суточной дозе 300000-600000 МЕ получало 3-е больных. Клинический эффект в виде уменьшения эритемы, заживления эрозий и трещин, прекращения зуда начал проявляться на 7-ой день лечения. Большинство очагов регрессировало к концу первого месяца. Лечение продолжалось 2 месяца, однако, высыпания полностью не исчезли. Наиболее резистентными к терапии оказались высыпания в подмышечных впадинах. При отмене препарата эффект сохранялся 2–3 месяца.
    Аллергодерматозы
    Экзема и нейродермит. Лечение витамином А проводится в подострой и хронической стадии при преобладании в клинической картине сухости, шелушения, образования трещин, лихенификации. При экземе лечение РП проводилось у 17-и больных (10-и женщин и 7-и мужчин). Из них у 9-и была экзема кистей, остальные страдали экземой стоп. Препарат в суточной дозе 100000–150000 МЕ назначали однократно на ночь. Одновременно наружно применялись мазь с мочевиной 5% или мазь Стизамет®, содержащая 3% метилурацила. Улучшение отмечалось через 2 недели у 15-и больных, курс лечения – 1 месяц. У 2-х пациентов через неделю применения препарата наступило обострение, в связи с чем он был отменен.
    Роговая экзема. Это единственная разновидность экземы, при которой назначают внутрь большие дозы РП – по 300000–500000 МЕ (из этой дозы 300000 МЕ больной принимает на ночь вместе с жиросодержащими продуктами, остальную дозу – рано утром после завтрака), курс лечения – 1–2 месяца без снижения дозы. По этой методике проводилось лечение 7-и больным в возрасте 30–65 лет. Улучшение наблюдалось спустя 1 месяц лечения, в 2-х случаях через 1,5 и 2 месяца было полное разрешение высыпаний. В одном случае препарат пришлось отменить из-за неблагополучных биохимических показателей. Рецидивы наступали в сроки 2-4 месяца. Повторные курсы терапии назначали всем больным, эффективность препарата при повторном назначении не уменьшалась. В качестве противорецидивного лечения применяли мази Радевит®, Видестим® и Редецил®.
    Побочные эффекты. При назначении высоких доз витамина a внутрь длительное время могут наблюдаться признаки гипервитаминоза A. Они складываются из проявлений на коже и слизистых оболочках и общих нарушений. К первым относятся гиперемия лица, зуд с последующим шелушением (реакция обострения при лечении угрей), повышенная чувствительность кожи лица, реже – других участков с тонкой кожей, ангулярный хейлит (заеды) и трещинки на губах, высыпания в виде пятен с небольшим шелушением, мелких трещинок на фоне гиперемии, сухость кожи, шелушение ладоней и подошв, сухость слизистых оболочек с развитием ринита, конъюнктивита, уретрита. Общие нарушения проявляются в виде сонливости, вялости, головной боли, тошноты, рвоты, расстройства походки, болезненности в костях нижних конечностей; у детей – в виде кратковременного повышения температуры, сонливости, повышенной потливости, рвоты. Возможно обострение заболеваний печени. Гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, повышение активности трансаминаз, анемия, лимфоцитоз, нейтрофилез – возможные отклонения в анализах крови при длительном назначении высоких доз препарата. В отдельных случаях в первые дни применения могут возникнуть зудящие пятнисто-папулезные высыпания, что следует расценить как непереносимость препарата и отменить его. При дифференцировании кожных высыпаний, возникших вследствие непереносимости РП или гипервитаминоза A, в первую очередь следует обратить внимание на сроки их появления, а затем на их характер и наличие других симптомов гипервитаминоза. Реакция обострения при лечении угрей наступает через 7–10 дней приема витамина A внутрь, не требует дополнительного лечения и в дальнейшем уменьшается. Этот эффект связан с миело- и иммуностимулирующим действием препарата.

Проф. Альбанова

 

Интересная статья? Поделись ей с другими: