Препараты из группы ретиноидов в настоящее время являются наиболее эффективными средствами лечения всех форм угрей.

Почему мы выбираем их?

Потому что они благоприятно воздействуют на все процессы, происходящие в коже при возникновении угрей, – уменьшают выработку кожного сала и облегчают его выделение, нормализуют ороговение, уменьшают воспаление, препятствуют росту патогенных микробов в сально-волосяных фолликулах.

Системная (внутренняя) терапия ретиноидами (Роаккутаном или высокими дозами ретинола пальмитата) обычно применяется при тяжелых формах угрей. При нетяжелых формах более целесообразно назначать наружные средства с 13-цис-ретиноевой кислотой (изотретиноином). Отечественный препарат Ретиноевая мазь выпускается в двух концентрациях - 0,1 % и 0,05 %, что соответствует содержанию в нем 13-цис-ретиноевой кислоты (изотретиноина). Мазь изготовлена на эмульсионной основе (то есть имеет консистенцию легкого увлажняющего крема), имеет желтоватый цвет, без запаха, легко наносится на кожу и впитывается. Какую концентрацию выбрать, какими ориентирами пользоваться для того, чтобы клинический эффект был максимален? Этим вопросам посвящена предлагаемая статья.

Изучение безвредности ретиноевой мази всех трех концентраций показало, что мазь не оказывает аллергизирующего, канцерогенного, мутагенного, эмбриотоксического и тератогенного действия.

В начале лечения папуло-пустулезных и комедональных угрей используют Ретиноевую мазь 0,1 %, чтобы достигнуть максимального эффекта в более короткие сроки. Исключение составляют лица с тонкой, чувствительной кожей (преимущественно блондины, рыжеволосые и дети), у которых вначале применяют мазь меньшей концентрации (0,05 %), увеличивая ее при хорошей переносимости обычно через 2-3 недели. Мазь наносят дважды в день тонким слоем на пораженные участки (кожу лица, в необходимых случаях спины и груди). При применении мази большой концентрации на лицо не следует наносить ее на веки, область вокруг глаз, губы, уголки рта и у входа в нос, а также не допускать попадания препарата на слизистые оболочки во избежание раздражения.

Почти у всех больных на 5-8-ой дни лечения наблюдается реакция обострения, проявляющаяся в увеличении количества высыпаний, умеренном покраснении и шелушении кожи, иногда сухости губ, зуде. Реакция продолжается от 3 дней до 2 недель, не требует дополнительной терапии и исчезает самостоятельно, сменяясь стойким улучшением. При резко выраженной реакции обострения применение мази прекращают на несколько дней до ее стихания. Несмотря на то, что в инструкции по применению мази говорится о возможности такой реакции, лучше предупредить о ней больного. Наш опыт показывает, что она иногда расценивается больными, как непереносимость препарата и лечение прекращается. Очередной визит к дерматологу лучше запланировать через 10-14 дней после начала лечения, именно в это время у больных появляются вопросы и сомнения, они нуждаются в поддержке и уверенности в том, что все идет, как надо. После стихания реакции обострения отмечается улучшение – постепенно уменьшается жирность кожи, наблюдается разрешение высыпаний. Эта благоприятная тенденция продолжается весь период лечения (обычно 3 месяца), что не исключает появления небольшого количества новых высыпных элементов. Других побочных явлений обычно не бывает.

Лучший результат достигается при комедональных угрях – очищение комедонов и снижение жирности кожи происходит в течение 14-21 дней. Глубоко расположенные закрытые комедоны становятся более поверхностными. При папуло-пустулезных угрях первыми разрешаются пустулы (гнойнички) и комедоны, позже – воспалительные элементы, наиболее резистентны к лечению пятна, кистозные элементы и рубчики.

Для повышения концентрации мази у тех больных, для кого было сочтено более целесообразным начать лечение с ретиноевой мази 0,05 %, лучше выбрать период, когда после стихания реакции обострения прошло 7-10 дней.

А что считать непереносимостью препарата? Как отличить ее от реакции обострения и выбрать верную тактику ведения больного?

В отдельных случаях после первого же нанесения на кожу мази больного беспокоит ощущение жжения, зуда, возникает покраснение. При повторных нанесениях эти явления повторяются, усиливаются, эритема распространяется на соседние участки, присоединяется отечность кожи, возникают покраснение, высыпания в виде мелких пятен и узелков, шелушение. При непереносимости препарат отменяют, дальнейшее лечение проводят препаратами других групп (не из группы ретиноидов!). Тактика лечения явлений непереносимости соответствует таковой аллергических высыпаний. От реакции обострения непереносимость отличается сроками появления, быстрым развитием симптомов, наличием отечности и уплотнения, появлением несвойственных угрям высыпаний, не приуроченных к устьям сально-волосяных фолликулов, распространением высыпаний за пределы аппликации мази.

Следует отметить, что первоначальное ощущение жжения, проходящее через несколько секунд, может наблюдаться у лиц с чувствительной кожей при хорошей переносимости препарата. Оно связано с присутствием в составе мази небольшого количества спирта, используемого в качестве противомикробного вещества.

Во время лечения ретиноевой мазью 0,1 % может встречаться еще один феномен – передозировка 13-цис-ретиноевой кислоты. Клинические проявления избыточного накопления ее в коже – появление шелушащихся красных пятен как в местах нанесения мази, так и поблизости (на шее, животе, плечах, предплечьях, кистях). Субъективно отмечается слабый зуд, ощущение повышенной чувствительности кожи в местах контакта ее с одеждой, а также при прикосновении. В таких случаях возможно 2 выхода – отменить применение мази до разрешения указанных явлений, а затем начать ее применение вновь в меньшей концентрации, или сразу уменьшить концентрацию. Передозировка отмечается ближе к завершению курса терапии – на втором-третьем месяце лечения.

Назначение ретиноевой мази 0,05 % показано в следующих случаях:

• При тонкой, чувствительной, склонной к раздражению коже;
• При избыточном скоплении в коже ретиноевой кислоты (передозировке);
• В условиях повышенного солнечного облучения;
• Как переходный период к поддерживающей терапии;
• При конглобатных угрях в период между курсами системной терапии.

Первые два случая уже рассмотрены выше.

Поездки на южные курорты, переезд в климатическую зону с более жарким климатом, также как и летний период в средней полосе, сопряжены с повышенной инсоляцией. Ретиноевая мазь повышает чувствительность кожи к солнечным лучам. В связи с этим лучше пользоваться мазью меньшей концентрации, перейти на однократное (на ночь) нанесение мази, а также применять солнцезащитные средства, выходя на солнце.

Как сочетать использование ретиноевой мази и солнцезащитных средств? Исследования показали, что в течение 1 часа после нанесения ретиноевой мази концентрация ее в коже достигает максимального уровня. Исходя из этого, солнцезащитные средства рекомендуется наносить спустя час после ретиноевой мази. Если мази было нанесено слишком много, то ее избыток остается на коже, придавая ей неопрятный жирный вид. В этом случае прежде чем нанести солнцезащитное средство, кожу можно обработать тоником, лосьоном, обтереть влажной или сухой салфеткой. Рекомендуемая степень защиты – 30-40 SPF, во время пребывания на пляже и у лиц с чувствительной тонкой белой кожей и светлыми или рыжими волосами – до 60 SPF.

При успешном завершении основного курса лечения (3 месяца) ретиноевой мазью 0,1 % необходимо плавно перейти к поддерживающей терапии. В переходный период (1-2 месяца) рекомендуется использовать ретиноевую мазь 0,05 % вначале 2 раза в день, затем однократно на ночь.

После окончания курса системной терапии ретиноидами (роаккутаном или ретинола пальмитатом) конглобатных угрей также показано применение местной терапии ретиноидами – ретиноевой мази 0,1 % или 0,05 % в зависимости от состояния кожи.

Заключение

Ретиноевая мазь - хорошее наружное средство лечения нетяжелых форм обыкновенных угрей. Наличие двух концентраций мази дает возможность сделать лечение более эффективным, обеспечить поддерживающую терапию, быстро реагировать на изменения кожи, меняя концентрацию, избегать явлений передозировки, не утрачивая лечебного действия препарата.

проф. В.И. Альбанова