О.А. Крастин, А.М. Светухин, Л.А. Блатун, В.А. Агафонов, Л.С. Пучкова – Отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва;

---

Лечение больных с дефектами кожи различной локализации и происхождения остаётся одной из сложных проблем хирургии. В комплексном лечении таких ран, наряду с хирургическими методами лечения, важное место занимают правильная оценка течения процесса регенерации и эпителизации, а также своевременная замена препаратов, направленно влияющих на стимуляцию регенераторного процесса.

В арсенале врачей, занимающихся лечением таких ран, высокоактивных современных препаратов мало. В подобных случаях общепринято использовать мазь Вишневского, мазь Солкосерил, масло облепихи, масло шиповника.

В отделении гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН проведено клиническое изучение эффективности препарата мазь Стизамет^®, произведенного ЗАО "Ретиноиды" (Россия).

Клинический материал и методы исследования

Мазь Стизамет^® применяли при лечении 20 больных с ранами мягких тканей различной локализации и генеза. В изучаемую группу вошли 12 мужчин и 8 женщин. Самый младший из пациентов был в возрасте 21 года, старший – 75 лет.

Длительность заболевания в 11 случаях не превышала 20 дней, в 6 случаях – 2 месяцев, и в 3 наблюдениях заболевание было хроническим, часто рецидивирующим на протяжении 1 года. Распределение больных по нозологическим формам заболевания представлено в таблице 1.

Все больные до поступления в отделение института наблюдались либо в поликлинике по месту жительства, либо в различных хирургических стационарах, где им проводилось лечение, направленное на ликвидацию раневого процесса. Помимо выполнения общеклинических анализов крови и мочи, у больных проводили бактериологические и цитологические исследования методом раневых отпечатков. В процессе лечения проводили исследования по переносимости препарата с целью раннего выявления возможного развития сенсибилизации. Длительность лечения у всех больных не превышала 10–14 суток. Во всех наблюдениях лечение под повязками с исследуемым препаратом начинали только после выявления клинических признаков начальной стадии регенераторного процесса и эпителизации, а также при подтверждении цитологическими и бактериологическими исследованиями отсутствия превышения «критического уровня» патогенной микрофлоры – 10⁵ микробных тел в 1 г ткани раны или в расчёте на 1 см². Перевязки первоначально проводили ежедневно, а затем по мере активизации процесса эпителизации через сутки или двое. Ни в одном случае не ставилась задача добиться окончательного заживления раны под повязками с мазью Стизамет^®. Лечение прекращалось после выявления отчетливой каймы эпителия, что позволяло выполнить следующий этап хирургического лечения: закрыть рану швами, местными тканями методом дозированного тканевого растяжения или выполнить аутодермопластику перфорированным свободным кожным лоскутом. Общий объём выполненных лабораторных исследований приведён в табл. 2.

Бактериологический и цитологический контроль раневого процесса проводили до начала лечения, в процессе – на 5-е сутки, и по окончании лечения, если сохранялась возможность взятия патологического материала.

Критериями бактериологической эффективности лечения считали:

• элиминацию – исчезновение первичного возбудителя после лечения или невозможность взятия материала для проведения бактериологического исследования;
• элиминацию с суперинфекцией – элиминацию первичного возбудителя с появлением новых патогенных микроорганизмов во время лечения;
• рецидив – элиминацию первичного возбудителя с последующим его появлением во время терапии;
• персистенцию – сохранение первичного возбудителя к концу лечения.

Все случаи с выявленной элиминацией или элиминацией с суперинфекцией были отнесены в группу с положительным результатом, случаи с персистенцией или рецидивом – в группу с отрицательным результатом.

Критерии клинической эффективности лечения (оценивалась в баллах):

• клиническое излечение – 5 баллов;
• улучшение – 4 балла (отсутствие активного роста грануляционной ткани, краевая эпителизация);
• отсутствие эффекта – 1 балл (сохранение в ране малого количества грануляционной ткани, отсутствие краевой эпителизации).

Результаты исследования

Как видно из табл. 3, в начале лечения в 15 случаях из ран высевались S. aureus и S. epidermidis. В 5 случаях рост микрофлоры до лечения не обнаружен. На 5-е сутки лечения в 3 случаях обнаружено реинфицирование поверхности ран госпитальной микрофлорой (Ps. aeruginosa – у 2 больных, P. mirabilis – у 1 больной). Дальнейшее лечение этих больных препаратом Стизамет^® проводили под повязками с 5 % диоксидиновой мазью. Лечение ран повязками с мазью Стизамет^® было продолжено до 10–12 суток в 17 наблюдениях. Число положительных посевов к концу лечения составило 40 % (8 больных). Практически такая же динамика качественного и количественного состава микрофлоры наблюдалась в ранах контрольной группы, где лечение проводили под повязками с 10 % метилурациловой мазью. Реинфицирование в контрольной группе выявлено в 2 случаях также на 3–5-е сутки лечения. Из ран выделены Ps. aeruginosa, и S. aureus. Как видно из таблицы 4, до начала лечения мазью Стизамет^® подавляющего большинства больных число микробов в тканях было ниже «критического», т.е. менее 105.

Примечание: в скобках указаны результаты в группе сравнения.

Примечание: в скобках указаны результаты в группе сравнения.

Данные динамики качественного и количественного состава микрофлоры ран полностью коррелировали с динамикой показателей цитологического исследования раневых отпечатков.

Как представлено в таблице 5, у 20 больных до начала лечения тип цитограммы был регенераторный, у 13 – воспалительно-регенераторный, характеризующийся очищением раны от разрушенных нейтрофилов путём фагоцитоза. В препаратах наблюдали полибласты, выявляли единичные фибробласты. К 5–7-м суткам лечения число нейтрофилов снижалось с 40–50 % до 10–20 %. В эти сроки было отчётливое нарастание числа полибластов до 12 %, фибробластов – до 60 %. Количество макрофагов оставалось на одном уровне (8–10 %) или снижалось в некоторых наблюдениях до 3–5 %. На 10–14-е сутки лечения в препаратах наблюдали снижение количества клеток продуктивного воспаления в результате активного процесса эпителизации, что подтверждалось появлением молодых кератиноцитов. Во всех наблюдениях фагоцитоз флоры был завершённым, с внутриклеточным содержанием поглощённых микробов, что указывало на неосложнённое течение процесса заживления. Ни в одном отпечатке не было признаков развития иммунной реакции на применение препарата. В группе сравнения клинически и цитологически на ранних сроках отмечался более активный рост грануляций. Однако, как и в основной группе, отсутствие антимикробного компонента в мази привело к реинфицированию раневой поверхности в 3 случаях. Исходный воспалительно-регенераторный тип цитограмм сменился на воспалительный.

Примечание: в скобках указаны результаты в группе сравнения.

Клиническое течение раневого процесса

Все больные отмечали хорошую переносимость мази Стизамет^®. Каких-либо побочных явлений сразу после наложения повязки или в отдалённый период, когда смену повязок выполняли через 2 суток, не было ни в одном случае. На первых двух-трёх перевязках отмечали умеренное пропитывание марлевой повязки раневым отделяемым. Как правило, повязка не прилипала к раневой поверхности, не пересыхала, не повреждала грануляционную ткань или эпителий. Клинически уже на 5–7-е сутки лечения у большинства больных вся раневая поверхность покрывалась очень тонким слоем зрелых, кровоточащих, красного цвета грануляций. В эти же сроки наблюдали интенсивный рост краевого эпителия. Такое течение раневого процесса позволяло на 10–12 сутки назначать очередной этап хирургического лечения раны. В 3-х наблюдениях выявлено ухудшение течения заболевания. На очередной перевязке (3–5-е сутки лечения) отмечали обильное пропитывание повязок гнойным отделяемым. Раневая поверхность была покрыта тусклыми, не кровоточащими грануляциями. Ткани вокруг раны были несколько отёчны. Такая клиническая картина указывала на начало воспалительного процесса в ране, что подтверждалось цитологическими и бактериологическими исследованиями. Лечение этих больных было продолжено под повязками с 5 % диоксидиновой мазью.

Заключение

Комплексное клинико-лабораторное исследование эффективности препарата Стизамет^® при лечении различных групп больных с гранулирующими ранами мягких тканей показало, что данный препарат относится к группе ранозаживляющих, стимулирующих процесс эпителизации. Стизамет^® хорошо переносился всеми больными, ни в одном случае не отмечено каких-либо местных или общих аллергических осложнений. Клинический успех достигнут у 17 больных (85 %), бактериологический – у 15 (75 %).