Оценка эффективности Ретинола пальмитата на восстановление слизистой оболочки пищевода и желудка у больных с рефлюкс-эзофагитом

Карпова Р. В.1, Черноусов А. Ф.1, Хоробрых Т. В.1, Карпова А. В.2, 4, Сулягина В. С.1, Ноздрин В. И.3, 4

1 – ГБАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения России (Москва, Россия);
2 – Российский университет дружбы народов (Москва, Россия);
3 – ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И. С. Тургенева» (Орел, Россия);
4 – ЗАО «Ретиноиды» (Москва, Россия).

Для цитирования: Карпова Р. В., Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Карпова А. В., Сулягина В. С., Ноздрин В. И. Оценка эффективности ретинола пальмитата на восстановление слизистой оболочки пищевода и желудка у больных с рефлюкс-эзофагитом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2018;150(2): 161–166.

Черноусов Александр Федорович — академик РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Хоробрых Татьяна Витальевна — профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Карпова Радмила Владимировна — профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Карпова Анна Вячеславовна — кандидат медицинских наук, кафедра дерматовенерологии и косметологии ФПКМР РУДН; научный сотрудник ЗАО «Ретиноиды»

Сулягина Валерия Сергеевна — студентка V курса специальности «Лечебное дело» Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Ноздрин Владимир Иванович — доктор медицинским наук, профессор, Медицинский институт ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И. С. Тургенева», кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии; Закрытое акционерное общество Фармацевтическое научно-производственное предприятие «Ретиноиды»

Резюме

Цель: изучение действия ретинола пальмитата совместно с противоязвенной терапией на лечение рефлюкс-эзофагита в качестве предоперационной подготовки при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Материалы и методы: наблюдали 40 больных, из них мужчин 27, женщин 13. Все больные были разделены на две группы. Первая группа (20 больных) получали противоязвенную терапию, вторая группа (20) — противоязвенную терапию и ретинола пальмитат. Противоязвенная терапия включала назначения ингибиторов протонной помпы, антациды и препараты, улучшающие эвакуаторную функцию желудка. Ретинола пальмитат (ЗАО «Ретиноиды, г. Москва) больные принимали по 16–18 капель (50000 МЕ) 1 раз в день на ночь, капая его на хлеб или сухарик и запивая молоком или сливками. Всем больным была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) до и после 14 дневного курса лечения.

Результаты: проведенное исследование достоверно показало эффективность назначения в течение 14 дней ретинола пальмитата в комплексе с противоязвенной терапией у большинства больных легкой и средней степени рефлюкса-эзофагита. Данное лечение способствует быстрой эпителизации эрозий с образованием мало заметного эластичного рубца. Клинических проявлений заболевания не было у больных 2-й группы в течение 3-х месяцев после прекращения противоязвенной терапии. У больных с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита необходим более длительный прием ретинола пальмитата (до 6 месяцев) без противоязвенной терапии. Отсутствие ретинола пальмитата в комплексном противоязвенном лечении рефлюкс-эзофагита показало кратковременное улучшение эндоскопической и клинической картины заболевания лишь у больных легкой и средней степенью рефлюкс-эзофагита.

Выводы: комплексное применения ретинола пальмитата вместе с ингибиторами протонной помпы и антацидными препаратами значительно улучшает результаты лечения больных с рефлюкс-эзофагитом легкой, средней и тяжелой степенью. Быстрая эпитализация эрозий при рефлюкс-эзофагите под воздействием ретинола пальмитата способствует адекватной подготовке больных к оперативному лечению.

Ключевые слова: ретинола пальмитат, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Введение

Рефлюкс-эзофагит – широко распространенное заболевание, встречающееся практически у половины взрослого населения развитых стран [4]. В основе патогенеза рефлюкс-эзофагита лежит недостаточность кардии и нарушение ее жомно-клапанной функции. Чаще всего разрушение антирефлюксного механизма кардии возникает при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), особенно при коротком пищеводе, когда рефлюкс выражен в наибольшей степени [15,20]. Рефлюкс – это лишь один из симптомов заболевания, развивающийся вследствие недостаточности кардии при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в частности, после операции на физиологической кардии при кардиоспазме, после резекции кардии или гастрэктомии. Язвенный стеноз привратника, особенно в сочетании в кардиальной ГПОД, в значительной мере способствует развитию рефлюкс-эзофагита [3,14].

У большинства больных методом выбора в лечении данного заболевания должно быть консервативное лечение. Однако современные схемы консервативной терапии обеспечивают лишь кратковременный эффект и не предотвращают развития осложнений. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволило получить хорошие результаты. Однако у 25% больных операция по поводу ГПОД была не эффективна [1,6,7,13].

Известна противоязвенная терапия, направленная на предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств желудочного сока, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка [5,11]. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя профилактические мероприятия, соблюдение режима питания и лекарственную терапию. Основной курс лечения рефлюкс-эзофагита требует 8–12 недель. При этом прекращение приема препаратов провоцирует заболевание вновь. Поэтому многим пациентам назначают поддерживающую терапию в течение длительного периода [4,16].

Механизм действия ретинола пальмитата заключается в его действии на окислительный процесс, на комплекс РНК-белок. Отсутствие витамина А приводит к нарушению процессов регенерации, синтеза белков и нуклеопротеидов, наступает повышенная кератинизация тех тканей, где процесс регенерации особенно интенсивен [2,9,10]. Снижается секреторная деятельность желез желудка и кишечника, антимикробная активность эпителия. Вместе с тем, в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению влияния витамина А вместе с комплексной противоязвенной терапией на регенерацию слизистой пищевода при рефлюкс-эзофагите.

Целью нашего исследования является изучение действия ретинола пальмитата совместно с противоязвенной терапией на лечение рефлюкс-эзофагита в качестве предоперационной подготовки при ГПОД.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 40 больных, из них мужчин 27, женщин 13. Средний возраст пациентов составил 47+3 года. Все больные были разделены на две группы. Первая группа (20 больных) получали противоязвенную терапию, вторая группа (20 больных) – противоязвенную терапию и ретинола пальмитат. Противоязвенная терапия включала назначения ингибиторов протонной помпы – омепразол 20мг 2 раза в день за 30 минут до еды утром и в обед, антацидные препараты – маалокс по 1ст. ложке 4 раза в день за 20 мин до еды и на ночь, препараты, улучшающие эвакуаторную функцию желудка – мотилиум по 1 капсуле 3 раза во время еды, ферменты – фестал 1 таблетка 3 раза во время еды. Ретинола пальмитат больные принимали по 16–18 капель (50000 МЕ) 1 раз в день на ночь, капая его на хлеб или сухарик.

Всем больным была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) до и после 14 дневного курса лечения.

Критерии включения:

  • мужчины и женщины, находящиеся на амбулаторном лечении;
  • пациенты, страдающие рефлюкс-эзофагитом;
  • пациенты, готовые соблюдать указания врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения:

  • наличие в анамнезе аллергических реакций на лекарственные средства и составные компоненты ретинола пальмитата;
  • общее состояние пациента, обусловленное соматической патологией, не позволяющее пациенту соблюдать режим, предписанный дизайном исследования;
  • отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента;
  • невозможность соблюдать условия протокола.

Результаты исследования

Оценивая результаты исследования было установлено, что рефлюкс-эзофагитом страдают большинство мужчин, что соответствует данным литературы [8].

У 28 из 40 больных рефлюкс-эзофагит был средней и тяжелой степень, с длительным анамнезом и неэффективной консервативной терапией.

У 37 из 40 больных основным проявлением заболевания была изжога, кроме этого у 28 – боль за грудиной, в эпигастрии, в подреберье и спине, у 32 чувство дисфагии и отрыжка воздухом, у 9 – срыгивание.

У 12 из 40 больных 1 и 2 групп легкой степенью рефлюкса через 14 дней после лечения отмечена положительная динамика. По данным ЭГДС сохранялось расширение пищевода, гиперемии слизистой и эрозий не было. Однако у 3 из 5 больных, не получавших ретинола пальмитат, вновь появилась изжога и отрыжка. Этим больным назначена поддерживающая противоязвенная терапия (омепразол 20мг в сутки).

У 8 больных 1 группы со средней степенью рефлюкса отмечена положительная динамика, гиперемии, отека и эрозий не было, пищевод оставался расширенным. Рубцы были эластичными и малозаметными (рис. 1а, 1б).

Катаральный эзофагит

Рис 1.A. Катаральный эзофагит.

Слизистая оболочка пищевода в норме после лечения

Рис 1.B. Слизистая оболочка пищевода в норме после лечения.

У 1 из 9 оставались единичные эрозии в нижней трети, потребовавшие назначения только ретинола пальмитата. Через неделю после этого изжога и отрыжка прекратились. Дальнейшее наблюдение за данными больными 1 группы показало отсутствие главного симптома заболевания – изжоги на протяжении года.

У 6 из 10 больных 2 группы со средней степенью рефлюкса отмечена положительная динамика: эрозии зарубцевались, отрыжки не было, но сохранялся расширенным пищевод. У остальных 4 больных оставались единичные эрозии в нижней трети пищевода. После отмены противоязвенной терапии изжога вновь возникла у всех 10 наблюдаемых больных. Это потребовало продолжения противоязвенной терапии.

У 4 больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом в 1 группе эрозии зарубцевались, однако гиперемия слизистой и расширение пищевода сохранялись (рис. 2а, рис. 2б).

Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Стрелкой указана эрозия

Рис 2.A. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Стрелкой указана эрозия.

Сохраняется гиперемия слизистой оболочки пищевода и его расширение

Рис 2.B. Сохраняется гиперемия слизистой оболочки пищевода и его расширение.

При этом рубцы были еле заметными, мягкими. После отмены консервативного лечения у 2-х из 4-х больных появилась изжога, потребовавшая продолжения противоязвенной терапии вместе с ретинола пальмитатом в течение недели. После этого изжога больных не беспокоила.

У 5 больных с тяжелым рефлюксом во 2-й группе отмечена положительная динамика – эрозии зарубцевались у 4, однако гиперемия в нижней трети и расширение пищевода сохранялись. У одного из 5 больных были единичные эрозии, гиперемия в нижней трети пищевода. После продолжения приема ингибиторов протонной помпы эрозии зарубцевались. У всех описанных больных после отмены противоязвенной терапии вновь возникала изжога, отрыжка и боль за грудиной, потребившие возобновления лечения.

Оценивая клинические проявления заболевания, мы отметили, что у 18 из 20 больных в 1 группе через неделю отсутствовали изжога, дисфагия, уменьшился болевой синдром (рис. 3). Однако у 8 из 20 больных сохранялись отрыжка, срыгивание, особенно при наклоне туловища.

Клинические проявления заболевания до и после лечения у больных в 1 и 2 группах наблюдения

Рис 3. Клинические проявления заболевания до и после лечения у больных в 1 и 2 группах наблюдения.

Во 2-й группе у всех больных на фоне проводимой противоязвенной терапии основные клинические проявления заболевания отсутствовали, однако после отмены ее вновь появились, что требовало продолжения лечения.

Обсуждение полученных результатов

Комплекс консервативных и профилактических мероприятий позволяет добиться хороших результатов у 65–80% больных с рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени тяжести [18,21]. Однако в 1997 г. S. J. Sontag в исследовании на 500 пациентах достоверно подтвердил, что рецидив заболевания наступает практически у 100% больных после приема антисекреторных препаратов [16,18]. Исследователь пришел к выводу, что ремиссия заболевания возможна у 70% больных при пожизненном приеме ингибиторов протонной помпы. Согласно Американской гастроэнтерологической ассоциации, рефлюкс-эзофагит неоднократно признавали самой дорогой болезнью желудочно-кишечного тракта в США, затраты на лечения которого достигали 10 миллиардов долларов в год [19,21].

Проведенное исследование достоверно показало эффективность назначения в течение 14 дней ретинола пальмитата в комплексе с противоязвенной терапией у большинства больных легкой и средней степени рефлюкса-эзофагита. Клинических проявлений заболевания не было у этих больных в течение 3-х месяцев после прекращения противоязвенной терапии.

Проведенное нами эндоскопическое исследование показало отсутствие гиперемии слизистой оболочки и эрозий пищевода, а так же клинических проявлений у большинства больных 1,2,3 степенью рефлюкс-эзофагита, которым вместе с противоязвенными препаратами был назначен ретинола пальмитат. Эффект сохранялся в течение 3 месяцев наблюдения. Отсутствие ретинола пальмитата в комплексном противоязвенном лечении рефлюкс-эзофагита показало кратковременное улучшение эндоскопической и клинической картины заболевания лишь у больных легкой и средней степенью рефлюкс-эзофагита. У 7 больных с легкой степенью рефлюкса в 1 группе клинические проявления заболевания отсутствовали в течение года. У всех больных во 2 группе через 14 дней вновь присоединилась изжога, отрыжка и чувство дискомфорта в эпигастрии. Указанным больным была назначена поддерживающая терапия (омепразол 20мг в день).

Возобновление клинических проявлений рефлюкс эзофагита обьясняет «синдром рикошета», который приводит к резкому повышению желудочной секреции после отмены антисекреторной терапии вследствие гипергастринемии. Данный синдром развивается через 2–4 недели после приема блокаторов гистаминовых h2-рецепторов и через 6–8 недель после приема ингибиторов протонной помпы. Известно, что через 5–7 дней непрерывного приема блокаторов гистаминовых h2-рецепторов эффективность терапевтических доз последних снижается более чем на 50%, а при более длительном приеме антисекреторных препаратов эффект вовсе утрачивается. Кратковременная отмена или прерывистое дозирование могут восстановить антисекреторный эффект [16,19,20].

Таким образом, проведенное исследование показало, что комплексное применения ретинола пальмитата вместе с ингибиторами протонной помпы и антацидными препаратами значительно улучшает результаты лечения больных с рефлюкс-эзофагитом легкой, средней и тяжелой степенью.

Выводы

  • Назначение витамина А (ретинола пальмитата в дозе 50000 МЕ (16–18 капель) 1 раз в день на ночь) вместе с комплексной противоязвенной терапией способствует эпителизации эрозий слизистой оболочки пищевода и желудка с образованием мало заметного эластичного рубца.
  • Ретинола пальмитат вместе с комплексной противоязвенной терапией способствует регрессированию клинический проявлений рефлюкс-эзофагита и продолжительному отсутствию основного клинического симптомы – изжоги.
  • Назначение ретинола пальмитата у больных с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита без противоязвенной терапии требует его более длительного применения.
  • Эпителизация эрозивного рефлюкс – эзофагита под воздействием ретинола пальмитата способствует адекватной подготовке больного к оперативному лечению.

Литература

  1. Галимов О. В., Ханов В. О., Гаптракипов Э. Х. Новые технологии в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Хирургия. –2007. – № 2. – С. 29–33.
  2. Гузев К. С., Ноздрин В. И. Новые отечественные лекарственные средства с ретиноидами. Москва: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,2003 г. –112с.
  3. Жерлов Г. К., Гюнтер В. Э., Козлов C. B. и др. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2007. – Т. 166, № 1. – С. 51–54.
  4. Ивашкин В. Т., Шептулин A. A. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рус. мед. журн. – 2003. – Т. 11, № 14. – С. 839–841.
  5. Ивашкин В. Т. Трухманов A. C. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Болезни органов пищеварения. – 2003. – Т. 5, № 2. – С. 43–48.
  6. Касумов H. A. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы // Хирургия. – 2007. – № 4. – С. 62–65.
  7. Касумов H. A. Хирургическое лечение при сочетании дуоденальных язв и рефлюкс-эзофагита // Хирургия. – 2007. – № 3. – С. 15–16.
  8. Маев И. В., Юренев Г. Л., Бурков С. Г. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевт, арх. – 2007. – Т. 79, № 3. – С. 57–66.
  9. Мордовцев В. Н., Альбанова В. И., Иванова И. А., Прохоров А.Ю, Сонин Д. Б., Васильчиков В. Г., Гришко Т. Н., Орешкина Ю. И. // Фармакологическая активность Ретинола пальмитата, Альманах // Ретинола пальмитат в терапии болезней кожи ЗАО «Ретиноиды», М.:-2014,, № 33; с. 12
  10. Ноздрин В. И., Белоусова Т. А., Альбанова В. И., Лаврик О. И. Гистофармакологические исследования кожи (наш опыт). Москва: Изд. ЗАО «Ретиноиды»,2006 г. –376с.
  11. Рапопорт С. И., Лакшин A. A., Ракитин Б. В., Трифонов М. М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. – М.: Медпрактика, 2005. – 207 с.
  12. Семенюк Л.A. Факторы формирования рефлюкс-эзофагитов у детей и подростков // Рос. педиатр, журн. – 2007. – № 2. – С. 8–13.
  13. Стрижелецкий В. В., Черепанов Д. Ф., Шмидт Е. В. Эндовидеохирургические антирефлюксные операции в сочетании с холецистэктомией // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2006. – Т. 165, № 5. – С. 2931.
  14. Усик С. Ф. Клинико-эндоскопические и морфофункциональные показатели в оценке течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различных возрастных группах // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. 16, № 3. – С. 17–23.
  15. Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В. и др. Рефлюкс-эзофагит. – М.: Практическая медицина, 2017. – 384 с.
  16. Шептулин A. A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consilium Medicum. – 2000. – № 7. – С. 31–35.
  17. Bittencourt P. F., Carvalho S. D., Ferreira A. R. et al. Endoscopic dilatation of esophageal strictures in children and adolescents // J. Pediatr. (Rio J.). – 2006. – Vol. 82, № 2. – P. 127–131.
  18. Frezza E. E., Dissanaike S., Wachtel M. S. Laparoscopic highly selective vagotomy with nissen fundoplication: is there any role? // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007, 17(5):361–364.
  19. Harish V., Choudhury A. Can recurrent refl ux disease aft er fundoplication be circumvented by adding a vagotomy? // Int. Surg. – 2007. – Vol. 92, № 2. – P. 116–118.
  20. Strate U., Emmermann A., Fibbe C. et al. Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility // Surg. Endosc. – 2008. – Vol. 22, № l. – P. 21–30.
  21. Weigt J., Monkemuller K., Peitz U., Malfertheiner P. Multichannel intraluminal impedance and pH-metry for investigation of symptomatic gastroesophageal refl ux disease // Dig. Dis. – 2007. – Vol. 25, № 3. – P. 179–182.

Все материалы