С.В. КЛЮЧАРЕВА¹, А.В. КАРПОВА^2,3, Г.А. ПЬЯВЧЕНКО^3,5, В.И. НОЗДРИН^3,4

¹ – ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия;
² – ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
³ – АО Фармацевтическое научно-производственное предприятие «Ретиноиды», Балашиха, Московская область, Россия;
⁴ – ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», Орел, Россия;
⁵ – ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет), Москва, Россия.

Резюме

Цель исследования — оценить эффективность 3,7% геля с формальдегидом и 30% мази с мочевиной в комплексной терапии подошвенных бородавок и вросшего ногтя в сочетании с гипергидрозом.

Материал и методы. В выборку вошли 80 пациентов в возрасте 25—55 лет: 40 пациентов с подошвенными бородавками (не более 5 очагов) и 40 пациентов с вросшим ногтем в сочетании с гипергидрозом, который определялся с помощью пробы Минора. Всем пациентам было проведено СО2-лазерное удаление патологических очагов. В дальнейшем 40 пациентам с гипергидрозом была назначена терапия 3,7% гелем с формальдегидом, из них 20 человек с подошвенными бородавками и 20 с вросшим ногтем. Пациенты дополнительно применяли 30% мазь с мочевиной. У всех пациентов измеряли продолжительность ремиссии и оценивали изменения качества жизни.

Результаты. В группе больных с подошвенными бородавками, не получавших терапию по поводу гипергидроза, был отмечен рецидив заболевания через 8 нед: у 16 (80%) в виде формирования новых подощвенных бородавок диаметром 0,5—10 мм. У больных, получавших наружно 3,7% гель с формальдегидом и 30% мазь с мочевиной, рецидивов заболевания не наблюдалось. При оценке качества жизни обнаружили, что пациенты в 2 раза изменили свое отношение к заболеванию (средний балл до и после лечения в 1-й группе составил 2,1±1,2 и 1,1±1,1 балла, во 2-й — 3,3±0,7 и 1,2±0,5 балла соответственно). Хороший результат констатирован в группе пациентов с вросшим ногтем, получавших наружно 3,7% гель с формальдегидом и на ногтевую пластинку 30% мазь с мочевиной, рецидив отмечен всего у 2 (10%) пациентов; зарегистрировано почти 4-кратное улучшение качества жизни (74,7%). У больных в группе сравнения наблюдали рецидив у 12 (60%) пациентов, а дерматологический индекс качества жизни улучшился лишь до 63,7%.

Ключевые слова: подошвенные бородавки, вросший ноготь, гипергидроз, уродерм, формагель.

• С.В. Ключарева — д.м.н., проф., каф. дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». (ORCID)
• А.В. Карпова — к.м.н., асс. каф. дерматовенерологии и косметологии ФНМО МР ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов». (ORCID)
• Г.А. Пьявченко — н.с., АО «Ретиноиды», асп. каф. гистологии, цитологии и эмбриологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет). (ORCID)
• В.И. Ноздрин — д.м.н., проф., зав. каф. гистологии, цитологии и эмбриологии Медицинского института ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», первый заместитель директора АО «Ретиноиды». (ORCID)

---

Процесс потоотделения служит естественным регулятором для поддержания постоянной температуры тела и является жизненно важной функцией организма, предохраняя человека от гипертермии (перегревания). Условием нормального потоотделения является отсутствие заболеваний кожи, кровеносных сосудов, эндокринных желез и нервной системы. На практике чаще встречается повышенное потоотделение или гипергидроз.

Гипергидроз — это нарушение работы потовых желез, при котором увеличивается продукция пота. В зависимости от степени распространения гипергидроз может быть генерализованным (по всему телу) и локальным (на определенном участке).

Генерализованный гипергидроз (эссенциальный или идиопатический) развивается:

• при наследственных заболеваниях (синдроме Райли-Дея, синдроме Бука, синдроме Гамсторп-Вольфарта);
• при приобретенных заболеваниях — ожирении, гипертиреозе, акромегалии, феохромоцитоме, алкоголизме, хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез, малярия), неврозах, лекарственных реакциях вследствие приема антихолинэстеразных средств.

К локальному гипергидрозу относят лицевой (аурикулотемпоральный синдром Люси Фрей, синдром барабанной струны, сирингомиелия, красный гранулез носа, синий губчатый невус), ладонный и подошвенный (синдром Брюнауэра, пахионихия, патология периферических вен, полиневропатия, эритромелалгия, акроасфиксия Кассирера), аксиллярный наследственный гипергидроз.

К врачам-косметологам обычно обращаются пациенты с эссенциальным гипергидрозом, который носит генерализованный характер, но с преобладанием в какой-то одной, реже нескольких зонах. Самая распространенная проблема — это аксиллярный (или подмышечный) гипергидроз, далее по частоте обращения — ладонный и подошвенный, реже фациальный.

В патогенезе эссенциального гипергидроза основную роль играет недостаточность периферических симпатических механизмов регуляции потоотделения с развитием феномена постденервационной гиперчувствительности к эндогенным катехоламинам [1].

Гипергидроз может оказывать достаточно выраженное негативное влияние на жизнедеятельность, причиняя физический дискомфорт и социальную дез адаптацию, приводя к существенным профессиональным ограничениям и проблемам в повседневной жизни. По данным Американской академии дерматологии, качество жизни пациентов, страдающих выраженным гипергидрозом, существенно ниже, чем даже у лиц с тяжелой формой акне или псориаза. Около половины таких пациентов постоянно находятся в состоянии депрессии, более 80% из них испытывают существенные психологические проблемы при общении с людьми [2].

По данным литературы [3—5], в практике врачадерматокосметолога пациенты с различными по своей природе новообразованиями кожи, воспринимающимися как косметический дефект, составляют весьма значительную часть. Среди новообразований кожи особое место занимают новообразования кожи вирусной природы — бородавки, особенно в сочетании с гипергидрозом кожи.

Бородавки ассоциированы с вирусами папилломы человека (HPV — human papilloma virus) нескольких типов. Считается, что их морфологические различия коррелируют с клиническими разновидностями. Так, HPV-1 ответственен за возникновение подошвенных бородавок, HPV-2 — вульгарных, HPV-3 — плоских, HPV-4 предположительно индуцирует возникновение верруциформной эпидермодисплазии Левандовского—Лютца, а HPV-5, 6, 11 вызывают аногенитальные бородавки. Инфицирование происходит как прямым (контактным) путем, так и через предметы домашнего обихода. Предрасполагающими факторами являются микротравмы, нарушения трофики кожи, снижение иммунореактивности организма. Важную роль в механизме диссеминации играет аутоинокуляция (расчесы, скусывание, неудачные попытки удаления). Инкубационный период продолжается от нескольких недель до нескольких лет. Характерно рецидивирование. Бородавки чаще встречаются у детей, подростков, характерны семейные и коллективные случаи заболевания. Различают обыкновенные, плоские (юношеские), подошвенные бородавки [3].

Подошвенные бородавки обычно единичные, реже множественные, желтоватого и сероватого цвета, до 0,5—10 мм диаметром, появляются на стопе в местах наибольшего давления. Это глубокие, резко болезненные папулы, покрытые толстыми роговыми наслоениями, с разрыхлением в центральной части. После снятия роговых наслоений обнажается слегка кровоточащая сосочковидная поверхность. Склонны к травматизации и воспалению. Считается, что подошвенными бородавками чаще страдают женщины, несколько реже мужчины с избыточной массой тела и совсем редко — дети. Предрасполагающие факторы — пренебрежение гигиеной, микротравмы стоп при занятиях спортом, особенно при посещении бассейна.

В лечении бородавок наиболее эффективна комплексная терапия — сочетание методов местной деструкции (крио- и лазерная деструкция, электротермокаустика, кюретаж) с противовирусной и патогенетической терапией (препараты, подавляющие жизнедеятельность вирусов, иммуностимуляторы). Но в терапии подошвенных бородавок не учитывается состояние кожных покровов — их влажность, состояние трофики [4].

Подобная ситуация наблюдается и при формировании такого заболевания, как вросший ноготь, возникающее вследствие воздействия на него факторов экзо- и эндогенного характера, что проявляется изменением структуры и анатомического положения ногтевой пластинки и приводит к врастанию ее в окружающие ткани.

Патологическое состояние, именуемое вросшим ногтем (инкарнацией ногтя), благодаря своей распространенности, тяжести течения, обилию осложнений представляет собой серьезную медицинскую, а подчас и социальную проблему. Актуальность задачи скорейшего и полноценного восстановления функции, устранения косметического дефекта, возникающего вследствие инкарнации, диктуется следующим: более 60% пациентов, страдающих вросшим ногтем, — молодые, активные в профессиональном отношении люди. Продолжительность реабилитационного периода, а следовательно, и сроки утраты трудоспособности после операции по поводу инкарнации, непозволительно высоки и сопоставимы с таковыми при полостных хирургических вмешательствах. Частота рецидивирования вросшего ногтя после традиционной хирургической коррекции составляет не менее 40% [6].

Вышеизложенное является основанием к поиску рациональных методов лечения данной патологии, ранее являвшейся исключительно прерогативой хирургов. Развитие новых медицинских технологий, в особенности лазерной техники, широкое и повсеместное внедрение их в повседневную практику заставляют по-новому взглянуть на многие проблемы, в частности на проблему лечения инкарнации ногтя.

Таким образом, вросший ноготь — не самостоятельное заболевание, а скорее вероятный исход взаимодействия целого комплекса самых разнообразных факторов. В этой связи уместно рассмотреть условия, создающие предпосылки для формирования данного патологического состояния.

Известно, что для улучшения свойств кожи (устранение сухости, нормализация pH кожи) необходимо применять препараты, содержащие мочевину, и, если есть необходимость, препараты, устраняющие такое явление, как гипергидроз кожи.

Препарат Уродерм — мазь для наружного применения на эмульсионной основе, обладающая кератолитическим действием, смягчающая и увлажняющая кожу, повышающая ее эластичность. Эмульсионная основа мази легко впитывается роговым слоем кожи, способствуя размягчению кератина. Концентрация мочевины в мази Уродерм составляет 30%. В отличие от различных косметических средств с мочевиной, мазь Уродерм — лекарственный препарат с доказанным фармакологическим эффектом, производится из компонентов фармакопейного качества [5, 7, 8].

Препарат Формагель разработан для снижения потливости на толстой коже ладони, подошвы; действующее вещество — формальдегид 3,7%. Гелевая основа Формагеля увеличивает время воздействия формальдегида, обеспечивает его более глубокое проникновение в потовые железы, а также препятствует высыханию кожи. Препарат наносится на предварительно вымытую теплой водой и высушенную кожу, так как прослойка воды между поверхностью кожи и пленкой Формагеля препятствует доступу формальдегида в протоки потовых желез [9].

Цель исследования — оценить эффективность применения препаратов Формагель и Уродерм в комплексной терапии подошвенных бородавок и вросшего ногтя в сочетании с гипергидрозом.

Задачи

1. Оценить переносимость препаратов Формагель и Уродерм у пациентов с подошвенными бородавками и вросшим ногтем в сочетании с гипергид розом.
2. Установить изменение качества жизни пациентов с подошвенными бородавками и вросшим ногтем в сочетании с гипергидрозом после комплексной терапии.
3. Измерить продолжительность клинической ремиссии у пациентов, применяющих препараты Формагель и Уродерм.

Критерии исключения:

• наличие в анамнезе аллергических реакций на мочевину и формальдегид;
• общее тяжелое состояние пациента, обусловленное соматической патологией, не позволяющее пациенту соблюдать режим, предписанный дизайном исследований;
• отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента;
• невозможность соблюдать условия протокола.

Нежелательными явлениями считали выраженные локальные дискомфортные явления, такие как покраснение кожи, зуд, жжение, боль, появление признаков индивидуальной непереносимости препарата.

Материал и методы

Отбор пациентов с подошвенными бородавками и вросшим ногтем проводили с учетом наличия у них гипергидроза, который определяли с помощью пробы Минора (качественный йод-крахмальный тест с раствором Люголя). На первом этапе на область стоп наносили раствор Люголя. После того, как нанесенный раствор высох, по поверхности стоп распыляли крахмал. Результат фиксировали по окончании 5-минутного периода после завершения данных действий. Обработанная крахмалом и раствором йода поверхность обретала синюю окраску в случае контакта с потовыми выделениями. Интенсивность цвета варьировала от черно-синего до бледно-синего и менялась в зависимости от степени активности потоотделения.

Пятна пота диаметром до 10 см указывали на легкую степень гипергидроза, от 10 до 20 см — на умеренную, более 20 см — на выраженную. Обнаруженную при пробе Минора площадь гипергидроза обозначали маркером, после этого крахмальный слой ликвидировали с помощью спирта или иного антисептика.

Были отобраны 40 пациентов с подошвенными бородавками (не более 5 очагов) и 40 человек с вросшим ногтем в сочетании с гипергидрозом (табл. 1). Возраст участников составил 25—55 лет, все они находились на амбулаторном лечении.

В дальнейшем 40 пациентам с гипергидрозом была назначена терапия препаратом Формагель. По степени выраженности гипергидроза больные распределились следующим образом (табл. 2).

В качестве критериев эффективности препарата Формагель были выбраны показатели:

• длительность сохранения антиперспирантного эффекта в днях, которую регистрировали на основании отсутствия окрашенных зон в пробе Минора;
• динамика изменения дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Для дополнительного контроля за корректностью полученных результатов получали макрофотографии кожного покрова испытуемых при каждом визите. Макрофотографии на расстоянии 30 см делали с помощью цифровой фотокамеры Canon EOS 550D с вертикального штатива при разрешении 2560×1920.

У пациентов с подошвенными бородавками заболевание носило рецидивирующий характер, при терапии применяли чаще всего криодеструкцию, радио-нож, препараты, содержащие фенолы. Очаги были округлой формы, размером от 3 до 5 см в диаметре, с гиперкератотическими наслоениями, болезненные при пальпации.

Среди пациентов с вросшим ногтем у 65% отмечены рецидивы после ранее проводимого хирургического лечения, очаги чаще были локализованы в области большого пальца — у 95%, двустороннее поражение отмечалось у 45% больных.

Всем пациентам с подошвенными бородавками было проведено лазерное удаление патологических очагов по схеме: сначала наносили мазь Уродерм на патологический очаг на 8—12 ч под лейкопластырь, затем размягченную часть бородавки счищали, после чего ее удаляли.

Лазерное удаление очага подошвенной бородавки проводили под местной анестезией 2% раствором лидокаина (2,0 мл). СО2-лазер использовали в непрерывном режиме (мощность 3 Вт): сфокусированным лучом диаметром 0,5 мм проводили по основанию образования 3 раза до границы со здоровой кожей на глубину 1,0 мм (базальный слой эпидермиса).

Все пациенты были распределены случайным образом на группы, по 20 человек в каждой. Пациентам исследуемой группы на кожу стоп с 1-го дня лечения наносили Формагель на 30 мин, затем смывали, процедуру повторяли 1 раз в 7 дней. Пациентам группы сравнения такое лечение не проводилось.

Пациентам с вросшим ногтем и гипергидрозом проводили лазерное удаление патологического очага и части вросшей ногтевой пластинки с захватом зоны роста ногтя. Все пациенты были распределены случайным образом на группы, по 20 человек в каждой. Пациентам исследуемой группы после эпителизации (через 14 дней) на ноготь 1 раз в день наносили мазь Уродерм в течение 1 мес, на кожу стопы — Формагель на 30 мин, затем смывали (1 раз в 7 дней). Пациентам группы сравнения препараты не наносились. Контроль эффективности терапии проводили через 2, 4 и 8 нед от начала лечения.

Для цели настоящего исследования был модифицирован опросник ДИКЖ для оценки влияния состояния кожи на функциональные показатели, социальные аспекты, межличностные отношения и сферу эмоций. Он включал 10 вопросов, с помощью которых фиксировались изменения, происходящие за 8 нед наблюдения. Анализировались ответы на вопросы о наличии боли, зуда, жжения, неприятных ощущений; степени ограничений занятиями спортом; о проблемах при пеших прогулках, при занятиях по дому, при общении с друзьями, родственниками; о влиянии на выбор одежды, на социальную или развлекательную активность; о помехах в работе или учебе, степени смущения и влиянии на сексуальную активность; о проблемах, связанных с лечением данного заболевания.

Для ответов на вопросы была предусмотрена следующая шкала вариантов: 0 — совсем нет, 1 — незначительно, 2 — значительно, 3 — очень значительно. При оценке результатов анкетирования баллы суммировали. Эффективность и безопасность средства оценивали на каждом из четырех визитов.

Статистическая обработка проводилась с применением общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики (программы Excel и Statistica 6.0). Для сравнения количественных и полуколичественных признаков использовали критерии χ² и Вилкоксона—Манна—Уитни. Данные представляли в виде абсолютных или относительных (%) величин, количественные — в виде Х±х, где Х — среднее арифметическое, х — ошибка средней величины. Разница значений считалась значимой при p<0,05 (95% ДИ).

Результаты

Оценивали наличие рецидива заболевания: в группе больных с подошвенными бородавками, не получавших терапию по поводу гипергидроза, был отмечен рецидив подошвенных бородавок через 8 нед: у 16 (80%) пациентов из 20 в виде формирования новых подошвенных бородавок 0,2—0,5 см. У больных, получавших наружно Формагель, рецидива заболевания не наблюдали (рис. 1, 2).

В группе пациентов с вросшим ногтем, не получавших терапию по поводу гипергидроза, был отмечен рецидив вросшего ногтя у 12 (60%) пациентов из 20 через 8 нед. У больных, получавших наружно Формагель и Уродерм на ногтевую пластинку, рецидив отмечен у 2 (10%) человек, но, со слов пациентов, рецидив вросшего ногтя был связан с ношением тесной обуви (рис. 3—7).

Изменения со стороны влажности кожи представлены в табл. 3.

Полученные данные подтвердили информацию производителя о максимальной длительности эффекта до 7 дней после однократного нанесения препарата Формагель. Более того, практически у всех пациентов интенсивность потоотделения была близка, по данным пробы Минора, к нулевому значению. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами проводили в течение 8 нед. Установлена максимально возможная длительность антиперспирантного эффекта препарата Формагель, так как ни один из испытуемых не отметил ухудшение состояния кожного покрова до 7 сут после каждого нанесения препарата.

Проведена оценка потребительских свойств препарата Формагель в 1-й группе пациентов с подошвенными бородавками и во 2-й группе больных с вросшим ногтем (табл. 4).

При сравнительном анализе потребительских свойств препарата Формагель были получены следующие данные: респонденты, принадлежавшие к 1-й группе, практически одинаково (в 20% случаев), нежели представители 2-й группы (25,8%), акцентировали внимание на наличии нежелательных побочных эффектов лечения (в виде сухости кожи стоп), существенно реже предъявляли претензии к удобству применения препарата.

Примечание. ^* — в границах доверительного интервала, равного 95%, внутригрупповые различия показателей относительно исходного уровня статистически значимы (p<0,05); ^# — в границах доверительного интервала, равного 95%, межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Объективно реже (в 10 и 15% случаев соответственно) изъявляли дополнительные пожелания во время лечения. Значимо чаще (в 95 и 90% случаев) позитивно оценивали результаты терапии и выражали готовность к ее продолжению в прежнем объеме.

Был проведен сравнительный анализ качества жизни у пациентов в группах сравнения (1-я группа — 20 больных с гипергидрозом и подошвенными бородавками, получавшие терапию гипергидроза препаратом Формагель; 2-я группа — 20 больных с гипергидрозом и вросшим ногтем, получавшие лечение по поводу гипергидроза препаратом Формагель).

Детальный анализ ДИКЖ, проведенный по основным разделам, показал наличие клинически значимых различий в оценке качества жизни до и после лечения у абсолютного большинства пациентов в обеих группах (табл. 5).

Обращает на себя внимание, что результат отношения пациентов к терапии уменьшился в 2 раза в сравнении с предшествующим лечением (средний балл до и после в 1-й группе лечения составил 2,1±1,2 и 1,1±1,1 балла соответственно), во 2-й группе отношение к лечению изменилось в 3 раза (средний балл до и после лечения составил 3,3±0,7 и 1,2±0,5 балла соответственно).

У пациентов в обеих группах зарегистрировано статистически значимое снижение совокупного показателя качества жизни после проведенной терапии: в 1-й группе с 14,2±1,2 до 5,3±0,5 балла (p<0,05); во 2-й — с 16,6±1,0 до 4,2±0,3 балла (p<0,001), что можно интерпретировать как почти 3-кратное улучшение качества жизни по критерию ДИКЖ (63,7%) у больных в 1-й группе и почти 4-кратное (74,7%) во 2-й.

Заключение

Рецидив подошвенных бородавок связан с гипергидрозом стоп. Лазерная деструкция и обязательное назначение препарата Формагель для устранения явления гипергидроза позволили добиться высокой эффективности комплексной терапии подошвенных бородавок (100%), в отличие от терапии подошвенных бородавок у пациентов с гипергидрозом в группе сравнения, где рецидив заболевания возник в 80% случаев.

Рецидив вросшего ногтя также чаще всего связан с гипергидрозом стоп. Лазерная деструкция, обязательное назначение препарата Формагель для устранения явления гипергидроза и препарата Уродерм наружно на ногтевую пластинку позволили добиться высокой эффективности комплексной терапии вросшего ногтя (90%), в отличие от лечения вросшего ногтя у пациентов без терапии гипергидроза, у которых рецидив заболевания составил 60% случаев.

Препарат Формагель оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с подошвенными бородавками и вросшим ногтем в сочетании с гипергидрозом.

Препарат Формагель обладает высокими потребительскими характеристиками и показателями безопасности и переносимости.

Участие авторов

• Концепция и дизайн исследования — С.В. Ключарева, А.В. Карпова
• Сбор и обработка материала — С.В. Ключарева
• Статистическая обработка данных — С.В. Ключарева
• Написание текста — С.В. Ключарева
• Редактирование — В.И. Ноздрин
• Перевод на английский язык — Г.А. Пьявченко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Балабанов Е.И. Кожа человека, механические свойства, теплопередача. Аналитический обзор. 2001;25.
2. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. J Am Acad Dermatol. 2007;51(2):241-248.
3. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Дорохина О.В. Лечение вульгарных и подошвенных бородавок. Вестник дерматологии и венерологии. 2015;1:122-128.
4. Штиршнайдер Ю.Ю., Волнухин В.А. Сравнительная оценка эффективности лечения больных обыкновенными бородавками деструктивными методами. Вестник дерматологии и венерологии. 2012;5:65-70.
5. Белоусова Т.А., Гузев К.С., Лаврик О.И., Ноздрин В.И. Уродерм (мазь с мочевиной 30%). Под ред. В.И. Ноздрина. М. 2015;184.
6. Пантелеев В.С., Заварухин В.А., Баязитова Г.Р. Хирургическое лечение с применением лазера при вросшем ногте первого пальца стопы, осложненного гнойным воспалением. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;(4):86-88.
7. Ключарева С.В., Гузев К.С., Ноздрин В.И. Актуальные тенденции в лечении ладонно-подошвенног о псориаза и приобретенных ограниченных форм кератодермии. Клиническая дерматология и венерология. 2017;6:69-76.
8. Альбанова В.И. Применение мази с мочевиной 30% в дерматологической практике. Альманах «Ретиноиды». М. 2009;вып. 29:83-87.
9. Альбанова В.И. Проблема повышенной потливости и пути ее решения. Альманах «Ретиноиды». М. 2007;вып. 27:3-10.