1 – Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
2 – Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова, Москва, Россия
3 – АО «Ретиноиды», Балашиха, Россия
Псориаз – хроническое заболевание кожи. В литературе нет однозначного мнения о течении псориаза у беременных. У многих женщин наблюдается стабилизация или улучшение, однако, не у всех. Ремиссия и улучшение течения псориаза возможно из-за гормонального фона беременных. Хорионический гонадотропин, прогестерон, эстрадиол и плацентарный лактоген изменяют иммунный ответ матери с паттерна воспалительных цитокинов Th1 на паттерн Th2. Уменьшаются влияния и Th17. В то же время обострение псориаза может возникнуть на любом сроке беременности. Его основные причины – прогрессирование у будущих матерей метаболического синдрома и инсулинорезистентности, психоэмоциональный стресс, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, токсикозы и гестозы. Возможности лечения беременных женщин ограничены из-за неэтичности проведения клинических испытаний. Безопасно использование топических глюкокортикостероидов, узкополосного УФВ 311 нм, увлажняющих средств, отшелушивающих средств на основе 30-50% мочевины, препаратов цинка (пиритион цинк 0,2%). В системной терапии при тяжелом течении рекомендуется применение циклоспорина или системных глюкокортикостероидов. Появились исследования с достаточной доказательной базой по безопасности применения у беременных некоторых видов биологических препаратов.
Ключевые слова: псориаз; беременность; отшелушивающих средства; лечение.
Псориаз – болезнь молодых, чаще заболевание начинается в возрасте 20-40 лет, для женщин это репродуктивный возраст. Женщины более эмоционально отвечают на стрессовые ситуации. Сама реакция на наличие высыпаний любого генеза, даже если они расположены не на открытых участках и их немного, значительно сильнее, чем у мужчин. Во время беременности беспокойство о возможной передаче заболевания ребенку, усилении проявлений у себя, возможных осложнениях и предстоящих родах способствуют обострению. Тем не менее существуют и механизмы ослабления проявлений заболевания [1, 2, 3].
Псориаз — иммуноопосредованный процесс с высокой долей влияния экологических и генетических факторов. В его патогенезе участвуют как врожденный, так и адаптивный иммунитет с повышенной выработкой большого спектра провоспалительных цитокинов, Показано, что при псориазе наиболее важным звеном патогенеза является повышение экспрессии фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), что постепенно приводит к продукции IL-23. Далее уже IL-23 вызывает дифференцировку Т-клеток в Тh17. Иммунную ось IL-23/IL-17 в настоящее время считают главной в патогенезе псориаза. В результате IL-17A-индуцированной активации гиперпролиферации кератиноцитов обновление эпидермиса происходит очень быстро, что не позволяет правильно сформировать его роговой слой [1, 4, 5, 6, 7]. У большинства пациентов наблюдаются нетяжелые проявления псориаза, поэтому во время беременности можно ограничиться только наружной терапией. Но у 20–30% среднетяжелый или тяжелый псориаз требует системного лечения [8].
В литературе нет однозначного мнения о течении псориаза у беременных. У многих женщин наблюдается стабилизация или улучшение, однако, не у всех [1]. Опубликованные данные о 91 беременности показали улучшение в 51 (56%), ухудшение у 24 (26,4%) и без изменений в 16 (17,6%) случаях [9]. По данным Murase JE и соавт. (2005) из 47 беременных с псориазом у 55% было улучшение, у 21% без изменений и у 23% ухудшение, при этом уменьшение площади поражения наблюдалось на 10-20-й неделях [10]. В другом исследовании Boyd АS и соавт. (1996) отмечено, что из 90 беременных с псориазом у 57 женщин (63,3%) было улучшение [11]. Различия в клинических признаках псориаза и даже его активность в период беременности могут быть в значительной степени генетически детерминированы. На большом материале 1019 женщин с псориазом показано, что HLA-Cw*0602-положительные женщины чаще испытывают регресс патологического процесса во время беременности [12]. В другом исследовании (n=91) было обнаружено, что у пациенток, состояние которых улучшилось во время первой беременности, наблюдалась аналогичная реакция при последующих беременностях. В раннем послеродовом периоде часто наблюдалось появление новых высыпаний [9].
CD4+ Th1-клетки продуцируют интерлейкин (IL)-2, TNF-β и интерферон (IF)-γ и являются основными эффекторами фагоцитарно-опосредованной защиты организма. CD4 + Th1-клетки обладают высокой степенью защиты от внутриклеточных патогенных инфекций [1, 13]. CD4+ Th2-клетки в основном ответственны за независимую от фагоцитов защиту организма от внеклеточных патогенов (гуморальные реакции). CD4+ Th17, продуцируют IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-26 и IL-22. CD4+ Th17 защищают от внеклеточных бактерий и также могут играть определенную роль в воспалении и аутоиммунитете [14, 15]. Регуляторные Т-клетки (Tregs) играют важную роль в иммунном гомеостазе, подавляя избыточные иммунные реакции [1].
Псориаз является преимущественно Th17-опосредованным заболеванием с некоторым вовлечением в иммунную регуляцию Th1. Регуляция обоих типов клеток снижается во время беременности, особенно заметно во 2-м триместре и начале 3-го триместра. Вырабатываемые во всё более повышающемся количестве гормоны прогестерон, эстрадиол, кортизол способствуют нарастанию иммунологической толерантности матери к плоду, успешному вынашиванию беременности и эмбриональному росту и развитию [1, 2, 16, 17, 18]. Кроме того, под действием прогестерона и эстрадиола иммунный ответ матери меняется с паттерна воспалительных цитокинов Th1 на паттерн Th2, угнетаются Th17 влияния. Это тоже является механизмом сохранения беременности, поскольку цитокины Th-1-типа и Th17-типа могут способствовать отторжению фетального полуаллотрансплантата, тем самым ставя под угрозу беременность, в то время как цитокины Th2-типа могут улучшить исходы беременности [1, 17, 19]. Хорионический гонадотропин также является одним из факторов, способствующих поддержанию периферической иммунологической толерантности при беременности. Так, этот гормон способствует угнетению фагоцитоза, усилению влияний Th2 и адаптивных Treg, но его действие более очевидно в 1-м триместре беременности [18, 20].
Исходя из вышеизложенного, беременность может улучшать течение псориаза. Однако в некоторых публикациях, опирающихся на научные исследования, описаны ещё и дисфункциональные нарушения в работе Th2, Th22 и регуляторных Т-клетках (Tregs) при псориазе, что приводит к изменению баланса Тh17 / Treg и может у части будущих матерей способствовать если не обострению псориаза, то его персистированию и даже приводить к преждевременному прерыванию беременности [1].
С другой стороны, во время беременности измененный гормональный фон (прогестерон, кортизол, плацентарный лактоген, гормон роста и др.) со 2-го триместра беременности приводит к прогрессированию у будущих матерей метаболического синдрома и инсулинорезистентности, что признано одной из причин ухудшения течения псориаза [18, 21].
Ось эстроген/прогестерон, по-видимому, оказывает существенное влияние на проявления псориаза. В исследовании Murase JE и соавторов (2005) отмечено, что высокий уровень эстрогенов коррелировал с улучшением, в то время как прогестерон не оказывал влияния на псориатические высыпания у беременных. В научных кругах было выдвинуто предположение, что имеет значение скорее соотношение эстрогенов и прогестерона, чем соответствующие относительные уровни самих циркулирующих гормонов [10].
Обострению псориаза также могут способствовать стрессы и нарушения психоэмоционального состояния беременной, расстройства пищеварения (запоры), токсикозы и гестозы [21, 22]. Как известно, последние три проблемы наиболее часто встречаются в 1-м и 3-м триместрах беременности.
Риск развития псориаза у младенца составляет 50%, если псориазом больны оба родителя, 16%, если псориаз у одного из родителей, и 8%, если псориаза нет ни у одного из родителей, но есть у одного брата или сестры [23].
Неконтролируемое воспаление и избыток цитокинов, свойственный псориазу, может влиять на течение беременности [24]. Избыток провоспалительных цитокинов, главным образом TNF-α, IL-1 и IL-6, вызывает эндотелиальную дисфункцию, приводящую к системным и плацентарным васкулопатиям вследствие агрегации тромбоцитов, интермиттирующего вазоспазма и активации системы свертывания крови. А плацентарная васкулопатия связана с задержкой внутриутробного развития и низким весом при рождении [25]. Известно, что псориаз увеличивает риск самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела н, но никаких специфических врожденных дефектов продемонстрировано не было [23, 26]. Псориаз средней и тяжелой степени может сопровождаться не только низкой массой тела плода при рождении, [26, 27], но и наоборот, высокой и макросомией [26].
Такие коморбидности псориаза, как сахарный диабет, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и депрессия, могут увеличить риск неблагоприятного исхода беременности. Сравнение факторов риска между 170 беременными женщинами с псориазом и 158 без псориаза показало, что женщины с псориазом с большей вероятностью имели избыточный вес/ожирение до беременности (Р < 0,0001), курили (Р < 0,0001) или страдали депрессией (Р = 0,03) и с меньшей вероятностью принимали витаминные добавки до беременности (Р = 0,004) [28].
Bobotsis R, с соавт. (2016) в систематическом обзоре отмечают, что в четырех из девяти научных исследованиях сообщалось о статистически значимом увеличении риска по крайней мере одного исхода беременности при псориазе, включая самопроизвольный аборт, кесарево сечение, низкий вес при рождении, макросомию, большой для гестационного возраста срок, а также комбинированный исход, состоящий как из недоношенности, так и из низкой массы тела при рождении [29].
Чтобы свести к минимуму риск возможных обострений во время беременности, псориаз до зачатия должен либо контролироваться, либо находиться в стадии ремиссии [30].
Псориаз средней и тяжелой степени ассоциируется с гипертензивными расстройствами, преждевременными родами, преждевременным разрывом плодной оболочки, депрессивными расстройствами, метаболическим синдромом, дефицитом витамина D, воспалительной болезнью кишечника, гестационным диабетом, сердечно-сосудистой патологией, артритом и в ряде случаев самопроизвольным абортом [1, 25, 26, 31].
Сравнительное исследование 42 041 неблагоприятных исходов беременности выявило значительную связь между эктопической беременностью и псориазом средней и тяжёлой степени (абсолютный риск составляет 3,98%). Абсолютный риск внематочной беременности был на 2,48% выше у женщин с псориазом средней и тяжелой степени по сравнению с женщинами без псориаза (3,98% против 1,50%). Неблагоприятные исходы являются основной причиной материнской заболеваемости и смертности в 1-м триместре беременности, поэтому требуется особое внимание к женщинам репродуктивного возраста с псориазом [1, 31].
Чтобы не причинить вреда плоду, многие эффективные лекарственные препараты при наступлении беременности отменяют, их применения избегают как пациенты, так и врачи. Вслед за отменой идет ухудшение состояния кожи, что неизменно отражается на психоэмоциональном состоянии и качестве жизни пациентки [19]. Отменяя лекарства, врачи, по-видимому, считают, что сам по себе псориаз не влияет на здоровье матери и плода, а также имеет тенденцию к регрессу у большинства беременных [9, 10, 11, 12]. Принять решение о назначении лечения беременным с псориазом нелегко. Большинство препаратов противопоказано.
Проведение клинических испытаний на беременных женщинах затруднено, поэтому данные об эффективности и безопасности методов лечения высокого уровня доказательности отсутствуют [25, 32].
Местное лечение – основное направление терапии. В качестве первой линии применяются средства с минимальной абсорбцией, наиболее употребимы топические ГКС, отшелушивающие средства на основе салициловой кислоты (c осторожностью) и 30-50% мочевины, препараты цинка (пиритион цинк 0,2%), смягчающие и увлажняющие средства ухода [1, 4, 33, 34, 35]. В международной клинической практике используют также тазаротен [1].
Топические ГКС применяются при локализованных поражениях. Их использование на большие площади может вызвать низкую массу тела плода при рождении. Предпочтение отдается слабым или средней силы препаратам. Сильные и сверхсильные тГКС должны применяться минимально. Разумное использование подразумевает самую низкую эффективную силу и концентрацию, ограниченные сроки лечения, минимальные частоту нанесения и количество препарата. Безопасность применения тГКС связана с составом, количеством наносимого препарата, окклюзией и местом нанесения [19, 25, 34].
Салициловая кислота хорошо проникает в кровоток и может оказать неблагоприятное влияние на плод. Сообщалось о некоторых случаях отравления салицилатами при местном применении салициловой кислоты в концентрациях от 1 до 40%. Клинические проявления включают боль в животе, рвоту, галлюцинации, спутанность сознания, гипогликемию, глухоту, шум в ушах, тахипноэ, раздражительность, метаболический ацидоз, в отдельных случаях даже смерть. И все же в зарубежных работах допускается применение салициловой мази низкой концентрации (менее 3%) не более 20 г в день и без окклюзии [25, 35].
Из отшелушивающих средств всё же наиболее предпочтительным и безопасным является применение средств, содержащих высокие концентрации мочевины. Мочевина не только увлажняет кожу, но и участвует в регулировании барьерной функции и противомикробной защите. Она является низкомолекулярным регулятором синтеза белков в кератиноцитах, таких как филаггрин, лорикрин, инволюкрин и трансглутаминаза 1, кателицидин, бета-дефензин-2, белков — переносчиков воды и мочевины в клетку, а также белков, способствующих синтезу липидов. В экспериментах на животных установлено, что средства с высокой концентрацией мочевины (30-50%) способствуют снижению интенсивности пролиферации кератиноцитов и уменьшению толщины эпидермиса. В концентрации 30% мочевина замедляет гиперпролиферацию кератиноцитов, индуцируют их дифференцировку, снижая проявления гиперкератоза при псориазе [36].
Высоким концентрациям мочевины свойственны сильные кератолитические эффекты. Мочевина разрывает водородные связи белков рогового слоя кожи, в частности, участвующих в формировании межклеточных соединений. В результате сцепление между роговыми чешуйками ослабевает, и они легко отшелушиваются. Этим обусловлена высокая клиническая эффективность препаратов, содержащих мочевину в высокой концентрации (30—50%), при заболеваниях с выраженным гиперкератозом [33, 36].
Как и другие кератолитические средства, мочевина способна облегчать проникновение активных веществ в кожу и таким образом усиливать их фармакологические эффекты. Установлено, что она повышает проницаемость эпидермиса для глюкокортикостероидов [33].
Но самое главное, у средств с мочевиной не выявлено никаких токсических и других побочных эффектов при наружном применении кроме лёгкого пощипывания, не найдено и отрицательных воздействий на развитие беременности и плода у экспериментальных животных. Она официально одобрена как безопасный компонент в любой концентрации для косметических средств [37].
При необходимости воздействия на плотные очаги гиперкератоза назначают кремы и мази с высоким содержанием мочевины (30—50%). Отечественный лекарственный препарат для наружного применения Уродерм® в течение многих лет широко применяется в практике врачей-дерматологов и зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство. Мазь содержит 30% мочевины, обладает всем набором вышеперечисленных действий на кожу [38].
Исследования показали системную абсорбцию кальципотриола после нанесения на псориатические бляшки, а развитие токсичности, вызванной витамином D, после лечения кальципотриолом, как правило, увеличивает риск тератогенности [29]. И все же есть мнение, что кальципотриол возможно использовать на ограниченных участках кожи, если нет альтернатив [1, 23].
Такролимус проникает в кровоток плода и грудное молоко матери, а также был обнаружен в крови матери и пуповине, что связано с недоношенностью, дисфункцией тимуса в процессе развития, потенциальными изменениями в развитии мозга плода, транзиторной гиперкалиемией у новорожденных и дисфункцией почек. В связи с этим в международной практике его используют в лечении псориаза только на небольшие поверхности тела, если нет других альтернативных препаратов [1, 25].
Антралин (дитранол) запрещен к применению в РФ. Что касается каменноугольного дегтя (не входит в клинические рекомендации по лечению псориаза), то полученные на животных данные о его мутагенных и канцерогенных свойствах не позволяют рекомендовать его беременным [1, 39]. В исследованиях на животных и описаниях отдельных случаев сообщалось, что препараты из каменноугольного дегтя для местного применения вызывают спонтанные аборты, врожденные заболевания и обладают тератогенностью. Из-за тератогенного эффекта у лабораторных животных рекомендуется не назначать их в 1-м триместре беременности и ограничивать применение в дальнейшем [25, 39, 40]. Во втором и третьем триместрах возможно короткое (3-4 нед) применение препарата [24]. Что касается чистого берёзового дёгтя (Берестин®), он также противопоказан при беременности. Данные о влиянии на развитие беременности низких концентраций берёзового дёгтя отсутствуют, хотя известно, что его канцерогенные и токсические эффекты существенно ниже чем у каменноугольного [41].
Нет и достаточной доказательной базы, позволяющей рекомендовать к применению у беременных препараты с нафталанской нефтью, даже такие безопасные как Нафтадерм®, хотя в данном лекарственном препарате содержится рафинированная нафталанская нефть, в которой отсутствуют лёгкие, наиболее токсичные фракции углеводородов [42].
Поскольку топические препараты с ретинола пальмитатом (мази Видестим®, РадевитАктив®, Редецил®) обладают низкой системной абсорбцией и не описано случаев вреда для матери или плода, их применение возможно в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и только на ограниченные участки тела. Наиболее безопасной и предпочтительной в использовании у будущих матерей является мазь Видестим® [4, 43, 44, 45].
В составе увлажняющих средств при псориазе желательно содержание компонентов, обладающих не только увлажняющими, но и отшелушивающими, а также снижающими зуд свойствами. УрокрЭМ®5 и УрокрЭМ®10, содержащие 5% и 10% мочевину соответственно полностью отвечают данным требованиям, и в недавно проведённом исследовании это доказано [46].
Применение узкополосного УФВ 311 нм или широкополосного УФВ (если нет узкополосного) – вторая линия терапии. Ее считают безопасной при распространенных высыпаниях у беременных [1, 25, 47], пока кумулятивная доза невысока. Когда она превышает пороговую величину, может снижаться уровень фолиевой кислоты. В связи с этим рекомендуется дополнительно принимать фолиевую кислоту в дозе 4-5 мг/сут во время УФВ-терапии, чтобы избежать пороков развития нервной трубки. Пациентки могут сообщать об обострении меланодермии при УФВ-терапии [1].
Большинство больных псориазом женщин имеют умеренные проявления заболевания и во время беременности нуждаются лишь в местной терапии. Но примерно 20% больных со среднетяжелым и тяжелым псориазом требуют системного лечения [7]. Используют циклоспорин и системные ГКС, последние - с осторожностью и только во 2-м и 3-м триместрах [19, 48]. Циклоспорин – иммуносупрессивный препарат, он легко пересекает фетоплацентарный барьер и ассоциирован с преждевременными родами и низким весом плода, а также с повышенным артериальным давлением, преэклампсией и гестационным диабетом у матери. Считают, что его можно назначить на короткий период при среднетяжелом и тяжелом псориазе [48], а также его можно рассматривать как альтернативу при резистентности к другим видам лечения, включая узкополосную фототерапию УФВ 311 нм [1, 19, 48].
Длительное применение системных ГКС может быть причиной избыточного веса, задержки внутриутробного развития, гастроэзофагеального рефлюкса и даже расщепления неба. Для лечения могут рассматриваться низкие дозы преднизолона, в то время как стандартные дозы токсичны и вызывают побочные эффекты. Следует избегать приема этих препаратов в 1-м триместре. Кроме того, надо учитывать, что при отмене может наступить обострение псориаза, иногда превышающее по силе предшествующее [1, 19].
Метотрексат и ацитретин абсолютно противопоказаны из-за тератогенности. Ацитретин должен быть отменен по крайней мере за 3 года до зачатия. Системные ретиноиды тератогенны и вызывают пороки развития сердца, нервной системы, черепно-лицевые и тимуса [1, 4].
В последние годы применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) длительного действия стало спасительным для многих пациентов. Учитывая, что около половины больных псориазом женщин относятся к детородному возрасту, применение этой эффективной группы препаратов во время беременности становится все более актуальным [49].
Сведения о возможности использования ГИБП у беременных женщин скудны в связи с исключением этого контингента из протоколов клинических испытаний. В литературе имеются описания отдельных случаев и небольших групп беременных с псориазом, получавших ГИБП. Результаты, полученные в доклиническом изучении на лабораторных животных вряд ли могут служить основанием для заключения о безопасности их применения у беременных женщин. Несмотря на осознание ограниченности, связанной с достоверностью таких доказательств, появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что ГИБП могут быть безопасно использованы при лечении псориаза у беременных [49, 50, 51, 52].
ГИБП, применяемые для системного лечения псориаза, относятся к нескольким группам: ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, цертолизумаба пегол, этанерцепт, инфликсимаб), препараты, блокирующие субъединицу р40 ИЛ-12 и ИЛ-23 (устекинумаб), антитела к ИЛ-17А (иксекизумаб, секукинумаб, нетакимаб) и антитела к ИЛ-23 (гуселькумаб, рисанкизумаб). Перечисленные препараты представляют собой моноклональные антитела IgG, отличающиеся структурой, периодом полувыведения и способностью проникать через плаценту [1, 4, 53]. Они противопоказаны женщинам, планирующим беременность, и требуют контрацепции, однако есть и исключения из правил, если беременность уже наступила. В российских клинических рекомендациях 2023 г цертолизумаба пегол рассматривается в качестве препарата, который может применяться на протяжении всей беременности. Адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт не рекомендуется применять во 2-м и 3-м триместрах беременности. В это время высокая концентрация их в крови плода ведет к фетальной, а затем неонатальной иммуносупрессии, в свою очередь вызывающие фатальные инфекции после вакцинации в первые месяцы жизни. Лечение рекомендуется отменить на 30-й неделе беременности, хотя и описаны случаи благополучных исходов беременности [4, 53].
Воздействие ГИБП на плод во время беременности зависит от их переноса через плаценту. Иммуноглобулин G (IgG) является единственным основным классом антител, которые транспортируются через плаценту человека. Из четырех подклассов IgG (G1-G4) наиболее эффективно транспортируется IgG1. Адалимумаб и инфликсимаб являются иммуноглобулинами IgG1. Активный транспорт ГИБП, содержащих фрагмент Fc IgG1, через плаценту зависит от плацентарного Fc-рецептора. В первом триместре беременности, когда трофобласт плода еще не вырабатывает Fc-рецепторы, биологические препараты имеют ограниченную способность проникать через плаценту. Ситуация меняется во 2-м и 3-м триместрах. Начиная со второго триместра, проникновению ГИБП к плоду способствует повышенная экспрессия Fc-рецепторов трофобласта, а в 3-м триместре этот процесс еще интенсивнее, в результате чего уровень IgG1 у новорожденных часто выше, чем у матери [52, 54, 55, 56]. Сродство связывания неонатального Fc-рецептора с клетками плацентарного трофобласта является наиболее высоким для полных моноклональных антител, таких как инфликсимаб и адалимумаб, низким для этанерцепта и отсутствует для цертолизумаба пегола [56, 57]. Пациентки с иммуноопосредованными заболеваниями, получавшие анти- ФНО-α препараты, имели значительно повышенный риск преждевременных родов, самопроизвольного аборта и низкой массы тела плода при рождении по сравнению с общей популяцией [55].
Воздействие ГИБП на плод во время беременности зависит от их переноса через плаценту. Иммуноглобулин G (IgG) является единственным основным классом антител, которые транспортируются через плаценту человека. Из четырех подклассов IgG (G1-G4) наиболее эффективно транспортируется IgG1. Адалимумаб и инфликсимаб являются иммуноглобулинами IgG1. Активный транспорт ГИБП, содержащих фрагмент Fc IgG1, через плаценту зависит от плацентарного Fc-рецептора. В первом триместре беременности, когда трофобласт плода еще не вырабатывает Fc-рецепторы, биологические препараты имеют ограниченную способность проникать через плаценту. Ситуация меняется во 2-м и 3-м триместрах. Начиная со второго триместра, проникновению ГИБП к плоду способствует повышенная экспрессия Fc-рецепторов трофобласта, а в 3-м триместре этот процесс еще интенсивнее, в результате чего уровень IgG1 у новорожденных часто выше, чем у матери [52, 54, 55, 56]. Сродство связывания неонатального Fc-рецептора с клетками плацентарного трофобласта является наиболее высоким для полных моноклональных антител, таких как инфликсимаб и адалимумаб, низким для этанерцепта и отсутствует для цертолизумаба пегола [56, 57]. Пациентки с иммуноопосредованными заболеваниями, получавшие анти- ФНО-α препараты, имели значительно повышенный риск преждевременных родов, самопроизвольного аборта и низкой массы тела плода при рождении по сравнению с общей популяцией [55].
Ингибиторы ФНО-α, по-видимому, являются наиболее безопасным вариантом лечения псориаза у беременных, и растущее количество доказательств свидетельствует об отсутствии тератогенности, фототоксичности и эмбриотоксичности. В этой терапевтической группе цертолизумаб пегол, скорее всего, является наиболее безопасным из-за отсутствия или минимальной проницаемости плаценты по сравнению с другими ингибиторами ФНО-α. Вторым по безопасности можно считать этанерцепт, менее других проникающий через плаценту [56, 57]. Что касается других ГИБП (в т.ч. препарата, блокирующего субъединицу р40 ИЛ-12 и ИЛ-23, а также антител к ИЛ-17А), то рекомендуется воздержаться от их применения во время беременности [1, 8, 57].
Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы и ингибиторы семейства янус-киназ) при беременности не применяются [4, 58].
Таким образом, спектр терапевтических мероприятий по лечению псориаза у беременных довольно узок. Отсутствие возможности проводить клинические испытания препаратов у беременных ограничивает расширение терапии. Тем более, что многие совершенно безвредные средства с высокой степенью эффективности ещё не нашли своего отражения в клинических рекомендациях. Например, средства, содержащие 30% мочевины, которые с успехом могут при беременности заменить салициловую кислоту, обладая высоким профилем безопасности [33, 34].
Появились исследования с достаточной доказательной базой по безопасности применения у беременных некоторых видов ГИБП [4, 56, 57]. Однако, их применение имеет массу ограничений, таких как высокая стоимость (как для государства, так и для пациента); пожизненность терапии, так как при возобновлении лечения с использованием ГИБП прежняя эффективность может достигается с трудом из-за риска образования нейтрализующих антител [4]. Вышеизложенное требует крайне осторожного и дифференцированного подхода к применению моноклональных антител и их производных особенно у беременных.
Беременность и послеродовой период - особое время из-за многочисленных физиологических и гормональных изменений, происходящих в организме женщины. Несмотря на высокую распространенность псориаза, данные о влиянии беременности на течение заболевания и, наоборот, о влиянии заболевания на беременность ограничены. У многих женщин наблюдается стабилизация или улучшение кожных симптомов во время беременности, однако примерно у четверти пациенток течение псориаза может значительно усугубиться [1, 9, 11, 12].
Для местной терапии псориаза у беременных используют преимущественно тГКС, отшелушивающие средства (наиболее безопасна мочевина), препараты цинка (пиритион цинк 0,2%), узкополосное УФВ 311 нм, системно применяют сГКС и циклоспорин, из биологической терапии - цертолизумаб пегол [1, 4, 19, 37, 48, 53].
Не следует забывать, что ведение беременных с псориазом требует междисциплинарного подхода, и он прежде всего подразумевает скоординированное взаимодействие с акушером-гинекологом, а также при наличии у пациентки соматической патологии для назначения необходимых лекарственных средств – с терапевтом или другими специалистами.
Мы рады сообщить вам о важном обновлении, касающемся нашего лекарственного препарата Нафтадерм линимент 10% 35 г.
В рамках наших постоянных усилий по улучшению качества и удобства использования нашей продукции, мы внесли изменения в упаковку данного препарата.
Современный и привлекательный внешний вид, а также обновленный дизайн упаковки, улучшают визуальное восприятие продукта.
Не забудьте вступить в наши группы в социальных сетях!