С.В. Ключарева¹, В.И. Ноздрин², К.С. Гузев², А.В. Карпова^2,3
1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
²АО Фармацевтическое научно-производственное предприятие «Ретиноиды», 143983, Россия, Московская обл., г. Балашиха, ул. Свободы (Керамик мкр-н), д. 1А, офис 404
³ Российский университет дружбы народов, кафедра дерматовенерологии и косметологии, 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

---

Резюме

Установлена высокая заболеваемость микозом стоп в сочетании с гипергидрозом в группе от 18 до 55 лет (32–40 %). В возрасте старше 55 лет заболевание встречалось реже (21,5 %, р < 0,05). На фоне применения «Сертамикола»^® с назначением препаратов «Уродерм» и «Формагель»^® удавалось добиться более высокой эффективности комплексной терапии микоза стоп (97 %) в отличие от пациентов, не получавших терапию по поводу гипергидроза, где эффективность лечения составляла лишь 51,4 %. Установлено значительное улучшение качества жизни по критерию Dermatology Life Quality Index (83 %). В 97,2 % случаев пациенты позитивно оценили результаты лечения и выразили готовность к его продолжению.

Ключевые слова: микоз стоп, гипергидроз, «Сертамикол»^®, «Формагель»^®, «Уродерм».

Введение

За последние десятилетия микозы стали важной клинической проблемой. По данным ВОЗ, около 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболеваниями. В некоторых странах грибковыми инфекциями поражено до 40 % населения. Для микоза стоп (МС) характерно хроническое течение болезни. Обострения и экссудативные клинические проявления присущи больным молодого и зрелого возраста. Однотонное течение по «сухому типу» – пациентам пожилого и старческого возраста. Наряду с неприятными внешними проявлениями, МС и онихомикозы отрицательно влияют на качество жизни людей и приводят к серьезным психосоциальным и физическим расстройствам. Больные стесняются внешнего вида кожи, испытывают чувство боязни передачи инфекции окружающим. Все это может привести к стрессовым ситуациям, неуверенности в себе, депрессии, изоляции, проблемам внутри семьи [1].

Многие авторы отмечают, что «эпидермофития – болезнь цивилизации», проводя параллель между «цивилизованностью» страны и широтой распространения микоза. При этом хорошие бытовые условия, доступность частого мытья в душевых и т. п., на фоне высокой посещаемости тренажерных залов и фитнес-центров (т. е. мест, где нередко передается эпидермофития), не всегда являются показателем высокой санитарной культуры человека и скорее свидетельствует о необходимости рациональной, плановой профилактики этого заболевания [2, 3, 4].

Дерматомикозы представляют интерес не только в силу разнообразия возбудителей и вызываемой ими клинической картины, но и своей склонностью к распространению, обусловленной высокой контагиозностью возбудителей. Попадание грибов на поверхность кожного покрова приводит к внедрению их в роговой слой. Последнее облегчается наличием микротравм и мацерации. Размножение патогенных грибов происходит посредством спор, которые более устойчивы к неблагоприятным условиям развития этих микроорганизмов. Даже по истечении длительного срока споры могут прорастать и образовывать новый мицелий. Колонии грибов лучше растут в слабокислой среде. Такую среду создает влага, поэтому заражение микозом стоп чаще всего происходит в банях и бассейнах. В связи с этим особое внимание следует уделять устранению повышенной влажности стоп [5, 6].

Для профилактики рецидивов заболевания необходимо уменьшать влажность кожи стоп при ношении обуви [7, 8]. Для предупреждения микозов важны прочная обувь, частая смена носков, в особенности в теплое время года. После мытья межпальцевые складки следует вытирать вручную. Также рекомендуется использовать подсушивающие средства; можно применять противогрибковые порошки (например, миконазол), делать ванночки с раствором Бурова или 20–25 % раствором хлорида алюминия на ночь 1–2 раза в неделю [9, 10].

В отечественной литературе традиционно выделяют следующие формы МС: (1) межпальцевая/интертригинозная, (2) подошвенная/сквамозная, (3) дисгидротическая и (4) острая язвенная. Эффективность лечения МС напрямую зависит от особенностей клиники заболевания: формы микоза, топики и распространенности процесса, поражения ногтевых пластинок, наличия микосенсибилизации, сопутствующих осложнений (вторичной пиодермии, микотической экземы и др.), переносимости препаратов [11, 12, 13]. Одним из новых противогрибковых соединений является сертаконазол, отличающийся широким спектром действия, фунгицидностью и противовоспалительным эффектом. Накопленный доказательный опыт использования сертаконазола свидетельствует о его высокой эффективности в терапии основных форм дерматофитии, превосходящей эффективность многих широко распространенных антимикотиков. Удельный вес публикаций, посвященных терапии дерматомикозов, наибольший у сертаконазола (препарат «Сертамикол»^®) [14, 15, 16].

Наименее опасным является применение наружных противогрибковых средств, хотя при этом часто наблюдаются рецидивы, требующие продолжения терапии. Для лечения кератодермий описаны успешные примеры использования препаратов с мочевиной, но, поскольку они еще недостаточно многочисленны, поиск оптимальных путей решения этой задачи остается актуальным. В этом отношении перспективным является применение отечественного препарата «Уродерм», который по своим характеристикам близок к представлению об идеальном средстве для лечения и профилактики гиперкератоза. Препарат «Уродерм» – мазь для наружного применения на водоэмульсионной основе, содержащая 30 % мочевины и обладающая кератолитическим действием. Она смягчает и увлажняет кожу, повышая ее эластичность. Эмульсионная основа мази легко впитывается, способствуя размягчению кератина. В отличие от различных косметических средств с мочевиной мазь «Уродерм» – лекарственный препарат с доказанным фармакологическим эффектом, производится из компонентов фармакопейного качества [17, 18].

При МС, сопровождающемся потливостью (без аллергизации, острого воспаления, эрозирования и трещин), возможно применение препаратов с водным растворов формальдегида 0,5–1 % и формалиновым спиртом. Более мягко действуют составы с гексаметилентетрамином (10–50 % присыпки, 5–10 % мази). В последнее время широко стал применяться препарат «Формагель»^®. Он содержит формальдегид (100 мг соответствует 37 мг формальдегида) и вспомогательные вещества: метилцеллюлозу водорастворимую и воду очищенную – до 1 г. Препарат оказывает дезодорирующее и дезинфицирующее действие. Формальдегид обладает способностью подавлять функцию потовых желез независимо от типа их секреции. Лекарственная форма в виде геля обеспечивает лучшее проникновение действующего вещества в выводные протоки и концевые отделы потовых желез [19].

Цель исследования: изучить эффективность применения препаратов «Формагель»^® и «Уродерм» у пациентов с МС в сочетании с гипергидрозом.

Задачи

• Оценить переносимость препаратов «Формагель»^® и «Уродерм» у пациентов с МС в сочетании с гипергидрозом.
• Установить изменение качества жизни у пациентов с МС в сочетании с гипергидрозом после применения комплексной терапии и в группе сравнения.
• Измерить продолжительность клинической ремиссии у пациентов, применяющих препараты «Формагель»^® и «Уродерм», и в группах сравнения.

Материалы и методы

Исследование выполнено на клинической базе ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» МЗ РФ (Россия, г. Санкт-Петербург). Лекарственные препараты «Формагель»^® и «Уродерм» предоставлены АО Фармацевтическое научно-производственное предприятие «Ретиноиды» (Россия, Московская обл., г. Балашиха).

В исследуемую группу отбирали пациентов с наличием информированного согласия: мужчин и женщин в возрасте 25–65 лет в количестве 70 человек с МС, положительными результатами лечения, подтвержденными прямой микроскопией с применением 10 % раствора КОН и/или посева на среду Сабуро, с выявлением T. Rubrum, либо T. Interdigitale. Клинически МС выражался шелушением, воспалительной реакцией в очагах поражения, проявляющейся эритемой или застойно-гиперемированной инфильтрацией, экссудацией, умеренной лихенификацией, гиперкератозом. Поражение могло захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые поверхности и тыл стоп. Заболевание сопровождалось мацерацией, обрывками отслаивающегося эпидермиса. К заболеванию нередко присоединялись эрозии, трещины, зуд, жжение, иногда болезненность (рис. 3в, 4а, 4б). Продолжительность заболевания – до 1 года – имели 40,9 % больных, до 2 ле т – 32,4 %, до 4 лет – 9,5 % и более 5 лет – 17,2 %. Ранее терапию получали 46 (65,7 %) пациентов. У многих из них были зарегистрированы рецидивы: у 36,3 % больных, лечившихся препаратами из группы азолов, у 34,4 % – аллиламинов, у 11,8 % – нафтифинов и у 17,5 % – препаратами из других групп (серная мазь, хлорнитрофенол, микосептин).

Критерии исключения

• Налич ие в анамнезе аллергических реакций на мочевину и формальдегид.
• Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное соматической патологией, не позволяющее соблюдать режим, предписанный дизайном исследований.
• Отсут ствие готовности к сотрудничеству.
• Невоз можность соблюдать условия протокола.
• Пацие нты, нуждающиеся в лечении системными антимикотиками (в том числе и больные онихомикозами).
• Дети до 18 лет.
• Беременные и кормящие грудью.

Отработаны критерии включения больных в исследование: больные с МС, в том числе при неэффективности предыдущего лечения, с минимальным поражением ногтевы х пластинок, когда клинический индекс оценки тяжести онихомикозов, разработанный А.Ю. Сергеевым (1999 г.), позволя л проводить только местную терапию [15]. Отбор пациентов проводился с учетом наличия гипергидроза, который определ ялся по пробе Минора, либо по йод-крахмальному тесту. Пятна пота диаметром до десяти сантиметров указывали на легкую, от десяти до двадцати – на умеренную, более двадцати сантиметров – на выраженную степень гипергидроза. Обнаруженную при пробе Минора площадь гипергидр оза обозначали маркером, после этого к рахмальный слой убирали с помощью спирта или иного антисептика (табл. 1, 2).

В испытании использовано рандомизированно е контролируемое исследование, при кот ором были сформированы две группы: основная, состоящая из 35 человек, где применяли изучаемое терапевтическое вмешательство, и группа сравнения из 35 человек, которым проводилось лечение только кремом «Сертамикол»^®. Препарат втирали 2 раза в день (утром и вечером) в течение 1 мес. Выбор срока лечения обусловлен рекомендациями инструкции по медицинскому применению препарата, данными анамнеза (высокая частота неэффективности предшествующей терапии), существующей мировой практикой использования «Сертамикол»^® [20]. Лечение осложнени й МС проводилось по единой схеме. При наличии экссудативных проявлений везикулы, пузыри, пустулы «тушировали» раствором Бетадина, обладающим антимикотическим эффектом. При наличии аллергического дерматита утром использовали комбинированный топический кортикостероид – «Кандидерм»^®, на ночь – «Сертамикол»^®. Всем больным разъясняли необходимость дезинфекции обуви и тактику ее проведения.

Для достоверности исследования была проведена стандартизация всех основных показателей. За стандарт принимали группы сравнения I и II. Все обследованные пациенты в обеих группах были разделены на пропорциональное количество по формам МС, продолжительности болезни, возрасту, профессии. Сравнение проводилось между одинаковыми группами больных.

Схема назначения

Группа сравнения I – 35 человек. При гиперкератотических формах грибковых заболеваний (в том числе после устранения экссудативных проявлений) мазь «Уродерм» наносили за 20–30 минут до применения противогрибковых наружных средств. Затем наносили крем Сертамикол^® 2 раза в день, в течение 30 дней. Также на кожу стоп с первого дня лечения наносили гель «Формагель»^® на 30 минут, затем смывали; процедуру повторяли 1 раз в 7 дней. Контрольные осмотры – на 1-й, 14-й, 30-й дни лечения. Контрольный посев и определение влажности кожи – через 30 дней. Далее наносили «Формагель»^® 1 раз в 2 недели – до 3 месяцев. Контрольный посев и определение влажности кожи – через 3 месяца.

Группа сравнения II – 35 человек. Наносили только крем «Сертамикол»^® ежедневно в течение 30 дней. Контрольные осмотры – на 1-й, 14-й, 30-й дни. Контрольный посев и определение влажности кожи – через 30 дней и через 3 месяца.

В качестве критериев эффективности были выбраны длительность сохранения антиперспирантного эффекта (в днях), которую регистрировали на основании отсутствия окрашенных зон в пробе Минора, а так же динамика изменения дерматологического индекса качества жизни.

Статистическую обработку проводили с применением методов параметрического и непараметрического анализа (программы «Excel» и/или «Statistica 6.0»). Для сравнения качественных, количественных и полуколичественных признаков использовали критерии c2 и Вилкоксона–Манна–Уитни. Данные представляли в виде абсолютных или относительных величин. Разница значений считалась значимой при p < 0,05 (доверительный интервал на уровне 95 %).

Результаты

Структура заболеваемости МС в сочетании с гипергидрозом коррелировала с возрастом больных (табл. 3).

Обращает на себя внимание тот факт, что заболеваемость МС в сочетании с гипергидрозом в возрастных группах от 18 до 35 лет (38,5 %) и от 35 до 55 лет (40 %) была значительно выше, чем в возрасте старше 55 лет (21,5 %; р < 0,05). Среди пациентов преобладали мужчины – 65,7 %. Оценка эффективности лечения в разных группах с учетом клинической формы МС показала отсутствие отличий в скорости разрешения высыпаний. Через 2 недели улучшение достигнуто у 24,6 % больных со сквамозной формой, 24,1 % – интертригинозной, 26,3 % – дисгидротической и 25 % – острой (табл. 4).

Через 1 месяц выздоровление наступило практически у всех больных I группы – 97 % и лишь у 51,4 % пациентов, не получавших терапию препаратами «Уродерм» и «Формагель»^®.

Изменения со стороны влажности кожи представлены в табл. 5.

При сравнительном анализе потребительских свойств препарата «Уродерм» (табл. 7) пациенты в 94,3 % случаев акцентировали внимание на наличии незначительного зуда кожи стоп. Существенно реже, лишь в 3 случаях (8,6 %), предъявляли претензии к неудобству применения препарата. Объективно реже – в 2 случаях (5,7 %) – изъявляли дополнительные пожелания во время лечения. В 97,2 % случаев пациенты позитивно оценивали результаты терапии и выражали готовность к ее продолжению в прежнем объеме.

Был проведен сравнительный анализ качества жизни у пациентов в группах сравнения: I группа – 35 больных с гипергидрозом и МС, получавшие терапию от гипергидроза препаратами «Уродерм» и «Формагель»^®; II группа – 35 больных с гипергидрозом и МС, не получавшие лечение по поводу гипергидроза.

Детальный анализ ДИКЖ (табл. 8), проведенный по основным разделам, показал наличие клинически значимых различий в оценке качества жизни до и после лечения абсолютным большинством пациентов в обеих группах. Выявлены различия в оценке степени влияния на этот показатель метода терапии. Так, если участники I группы существенно изменили свое отношение к нему (средний балл до и после лечения составил 2,1 ±0,8 и 0,1 ±1,1 соответственно), то у пациентов II группы можно констатировать незначительные позитивные сдвиги в оценке влияния терапии на качество их жизни (2,3 ±0,7 балла – до лечения и 1,2 ±0,5 балла – после лечения). У пациентов в обеих группах зарегистрировано статистически значимое снижение совокупного показателя качества жизни после проведенной терапии: в I группе с 15,8 ±1,0 балла до 2,7 ±0,6 балла (p < 0,05); во II группе – с 14,1 ±1,2 балла до 5,6 ±0,4 балла (p < 0, 001), что можно интерпретировать как значительное улучшение качества жизни по критерию ДИКЖ (83 %) у больных в I группе и незначительное (39,7 %) – у больных во II группе.

^* В границах доверительного интервала, равного 95 %, внутригрупповые различия показателей относительно исходного уровня статистически значимы (p < 0,05).

^# В границах доверительного интервала, равного 95 %, межгрупповые различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Выводы

1. Рецидив МС связан с гипергидрозом, так как на фоне применения эффективного антимикотика обязательное назначение препаратов «Уродерм» и «Формагель»^® для устранения явления гипергидроза позволило добиться высокой эффективности комплексной терапии заболевания (97 %) в отличие от контрольной группы пациентов, не получавших терапию по поводу гипергидроза (рецидив заболевания составил 51,4 %).
2. Установлена высокая зависимость заболеваемости МС в сочетании с гипергидрозом от возраста. В молодой возрастной группе она выше (40 %), чем в возрасте старше 55 лет (21,5 %, р < 0,05).
3. Применение препаратов «Уродерм» и «Формагель»^® оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с МС в сочетании с гипергидрозом.
4. Препараты «Уродерм» и «Формагель»^® обладают высокими потребительскими характеристиками и хорошо переносятся пациентами.
5. «Сертамикол»^® может быть препаратом первой линии в терапии МС.
6. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения терапии МС препаратами «Сертамикол»^®, «Уродерм», «Формагель»^® в течение месяца. Выбор срока лечения обусловлен рекомендациями инструкции по использованию препаратов и данными анамнеза (высокая частота рецидивов после предшествующей терапии).
7. Для профилактики рецидивов МС необходимо применять препараты «Уродерм» и «Формагель»^® до 3 месяцев и более.

Литература

1. Климко Н.Н., Козлова Я.И., Хостелиди С.Н. и др. Распространенность тяжелых и хронических микотических заболеваний в Российской Федерации по модели LIFE PROGRAM // Проблемы медицинской микологии. 2014. Т. 16. № 1. С. 3–8.
2. Shaw J.W., Joish V.N., Coons S.L. Onychomycosis: health-related quality of life considerations // Pharmacoeconomics. 2002. Vol. 20. Pp. 23–36.
3. Сергеев Ю.В., Бунин В.М., Сергеев А.Ю. и др. Поликлинические микозы // Кремлёвск. мед. 2010. № 5. С. 24–29.
4. Соколова Т.В., Малярчук Т.А. Многоцентровое исследование проблемы микозов стоп в РФ. Причины неэффективности и стратегия объективизации оценки лечения топическими антимикотиками // Иммунопатология, аллергология и инфектология. 2014. № 2. С. 66–78.
5. Захарченко Н.В., Пестерев П.Н., Климов В.В., Денисов А.А. Опыт обследования и лечения микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих // Сибирский медицинский журнал. 2007. № 3. С. 100–105.
6. Самцов А.В. Новое средство профилактики микозов стоп у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. 2007. Т. 328. № 8.
7. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: руководство для врачей. С.-Пб., 2003. 184 с.
8. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 92–95.
9. Котрехова Л.П. Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии. Consilium medicum (приложение «Дерматология»). 2010. № 4. С. 6–11.
10. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей / под ред. акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2009. Т. 1. 720 с.
11. Сергеев А.Ю. Школа миколога «Курс-семинар». М.: Национальная академия микологии, 2016. 45 с.
12. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Микозы стоп, современные аспекты клинико-эпидемиологических характеристик и лечение // Consilium medicum (приложение «Дерматология»). 2012. № 2. С. 22–26.
13. Котрехова Л.П. Нафтизина гидрохлорид в терапии микоза стоп, осложнённого бактериальной инфекцией и протекающего с выраженной воспалительной реакцией. Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 3. С. 153–160.
14. Матушевская Е.В., Свирещевская Е.В. Топические формы сертаконазола в терапии грибковых заболеваний гладкой кожи // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 3. С. 12–13.
15. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками // Клин. дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 92–95.
16. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003. 440 с.
17. Альбанова В.И. Применение мази с мочевиной 30% в дерматологической практике // Альманах «Ретиноиды». М.: ЗАО «Ретиноиды», 2009. Вып. 29. С. 83–87.
18. Ключарева С.В., Гузев К.С., Ноздрин В.И. Актуальные тенденции в лечении ладонно-подошвенного псориаза и приобретённых ограниченных форм кератодермии // Клиническая дерматология и венерология. 2017. № 6. С. 63–69.
19. Альбанова В.И. Проблема повышенной потливости и пути её решения // Альманах «Ретиноиды». М.: ЗАО «Ретиноиды», 2007. Вып. 27. С. 3–10.