Системное применение Ретинола пальмитата в лечении себорейного дерматита

О.В. Калинина 1, 4 , В.И. Альбанова 2 , Т.А. Белоусова 3 , В.И. Ноздрин 3, 4

1 ОГБУЗ Смоленский кожно-венерологический диспансер
214031, Смоленск, ул. Рыленкова, дом 16а

2 ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России
107076, Москва, ул. Короленко, дом 3, стр. 6

3 Закрытое акционерное общество Фармацевтическое научно-производственное предприятие «Ретиноиды»
111123, Москва, ул. Плеханова, д. 2/46, стр. 5

4 Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии
302028, Орёл, ул. Октябрьская, д. 25

Цель исследования. Оценка эффективности лечения мужчин с себорейным дерматитом волосистой части головы системным применением ретинола пальмитата.

Материал и методы. 36 пациентов ежедневно в течение 2 месяцев получали на ночь per os 200000 ME ретинола пальмитата, в группе сравнения (39 человек) применялись противосеборейные шампуни. Динамику выраженности жирности кожи, зуда, эритемы, шелушения, инфильтрации, экскориаций оценивали в баллах. До и после лечения проведены гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов из области поражения. Установлены сроки возникновения рецидивов.

Результаты. Эффективность лечения ретинола пальмитатом – 91,7 %, противосеборейными шампунями – 84,6 %. Наряду с регрессированием симптомов заболевания в обеих группах после лечения ретинола пальмитатом существенно снизилась жирность кожи, уменьшились размеры ацинусов сальных желёз и представительство в них дифференцированных себоцитов, площади лимфоцитарно-макрофагальных скоплений в дерме, число кератиноцитов с вакуолизированной цитоплазмой. Рецидивы заболевания в течение года возникали реже – у 21 из 32 пациентов (в группе сравнения у 25 из 31) и в более поздние сроки (в первые 3 месяца у 2 пациентов из 32, в группе сравнения у 10 из 31). Выявленные эффекты обусловлены воздействием ретинола пальмитата на морфогенез сальных желёз.

Ключевые слова: себорейный дерматит, сальные железы, ретиноиды, ретинола пальмитат, лечение, эффективность, гистопатология кожи, морфометрия.

Существующие методы лечения себорейного дерматита волосистой части головы (СД) (L21.8 Другой себорейный дерматит по МКБ 10) нередко малоэффективны, а достигаемый эффект является, как правило, кратковременным [1, 2]. Поэтому поиск новых фармакологических подходов к терапии СД остаётся актуальным. Широко распространена точка зрения, что ключевым фактором патогенеза этого заболевания является колонизация кожи грибами рода Malassezia [3, 4], приводящая к гиперпролиферации кератиноцитов и высвобождению провоспалительных цитокинов. В связи с этим для устранения симптомов СД чаще всего используют противосеборейные шампуни, содержащие противогрибковые компоненты. Согласно другой точке зрения, ведущим звеном патогенеза обсуждаемой патологии является возрастная андрогензависимая гиперсекреция сальных желёз [5]; при этом избыточное количество сала (состав которого, как правило, отличается от нормы) служит питательной средой для грибов рода Malassezia и способствует их интенсивному размножению. Исходя из этого, можно полагать, что применение в терапии СД средств, подавляющих процесс салообразования, должно эффективно устранять симптомы болезни. Так, в дерматологии накоплен определённый опыт лечения ретиноидами, в том числе ретинола пальмитатом, обыкновенных угрей – заболевания, в патогенезе которого так же, как и при себорейном дерматите, значительную роль играют нарушения процессов салообразования и кератинизации [6].

Цель настоящего исследования – оценка эффективности лечения мужчин с диагнозом «Себорейный дерматит волосистой части головы» системным применением ретинола пальмитата (витамина А).

Материал и методы

В исследовании приняли участие 75 пациентов мужского пола в возрасте от 13 до 74 лет с диагнозом «Себорейный дерматит волосистой части головы» (L21.8 Другой себорейный дерматит по МКБ 10). При отборе были исключены мужчины с индивидуальной непереносимостью компонентов лекарственного средства, патологией печени, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. На каждого пациента после определения его соответствия критериям включения и исключения заполнялась индивидуальная регистрационная карта. В карте фиксировали возраст, пол, диагноз, длительность заболевания, соответствие критериям включения и исключения, данные физикального обследования, кожный статус (наличие зуда, эритемы, шелушения, инфильтрации, жирности кожи, расчёсов), результаты лабораторных исследований, сопутствующие состояния, сопутствующую терапию, даты начала и окончания лечения, промежуточных визитов, наличие нежелательных явлений. Пациенты были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 36 человек, которые получали в качестве монотерапии системно (per os) витамин А в виде масляного раствора ретинола пальмитата 100000 МЕ/мл в дозе 200000 МЕ (60 капель) 1 раз в сутки на ночь в течение двух месяцев; при этом для мытья головы использовались косметические шампуни, не содержащие активных лекарственных веществ. Морфогенетические свойства этого витамина, обусловленные наличием в клетках-мишенях (в данном случае – себоцитах) рецепторов к ретинолу, считаются доказанными [6, 7]. Вторую группу (сравнения) составили 39 человек, лечение которых заключалось в применении в течение двух месяцев противосеборейных шампуней.

Всем пациентам до лечения и через один и два месяца терапии было проведено определение жирности кожи на приборе Soft Plus (Callegari, Catellanigroup, Италия).

Для диагностирования микоза всем мужчинам, включённым в исследование, до лечения провели микроскопическое исследование соскоба чешуек из очагов шелушения на наличие грибов рода малассезия. Общеклиническое и биохимическое исследование крови осуществляли в соответствии с рекомендациями ведения пациентов с СД [8], т. е. до начала лечения и далее ежемесячно. Для анализа клинического материала в индивидуальную карту пациента заносили данные, характеризующие динамику заболевания в баллах по результатам 5 визитов (начало лечения, 10, 30, 45 и 60 дней). При осмотре во время каждого визита оценивали в баллах (от 0 до 3) выраженность признаков СД (зуд, эритема, шелушение, инфильтрация, жирность, расчёсы) по аналогии с известными шкалой SCORAD и индексом DCSS (дерматологический индекс шкалы симптомов), при этом в 3 балла оценивали сильно выраженный клинический признак, в 2 – умеренно, в 1 – слабо выраженный признак, 0 баллов означал отсутствие признака. Проводилась оценка эффективности, переносимости и безопасности терапии. Результаты лечения по 5-балльной шкале оценивали на заключительном визите как полное устранение проявлений заболевания, значительное улучшение (наличие остаточных признаков СД с тенденцией к дальнейшему улучшению), некоторое улучшение (любой положительный сдвиг в состоянии поражённой кожи), отсутствие динамики и ухудшение (обострение заболевания и появление новых высыпаний). 63 человека (32 в 1-й и 31 во 2-й группах) находились под наблюдением в течение года для установления сроков возникновения рецидивов.

По окончании лечения пациенты оценивали удовлетворённость проведённой терапией по 5-балльной шкале, основываясь на переносимости и удобстве использования препарата (5 баллов – отлично, 4 – хорошо, 3 – удовлетворительно, 2 – неудовлетворительно и 1 – глубоко неудовлетворительно).

У 4 пациентов из каждой группы до лечения и через два месяца терапии были взяты биопсийные образцы кожи из очагов поражения для микроскопического и морфометрического исследования.1 Срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, просматривали на микроскопе Axioskop 2 (Carl Zeiss), микрофотографирование препаратов проводили с применением программной системы формирования изображения AxioVision (Carl Zeiss). У каждого пациента до лечения и после его окончания производили подсчёт ряда параметров. Толщину эпидермиса (от базальной мембраны до рогового слоя) определяли на микрофотографиях, содержащих масштабные отрезки в 200 мкм. Число кератиноцитов с вакуолизированной цитоплазмой подсчитывали с помощью квадрата, сторона которого соответствовала 30 мкм. Площади сечений ацинусов сальных желёз (с определением долей, занимаемых базальными и дифференцированными себоцитами) и располагающихся около них и периваскулярно лимфоцитарно-макрофагальных скоплений измеряли с использованием программы «Image Tool» (University Texas, США).

Для статистической обработки материала применена программа «Statistica», версия 6.1. В отношении морфометрических данных, полученных при исследовании биопсийного материала, провести полностью корректный статистический анализ не представилось возможным, т. к. число биопсий в каждой из подгрупп было равно четырём; поэтому выявленные закономерности оценивали как тенденции.

Результаты исследования

Длительность заболевания у обследованных пациентов варьировала в широком диапазоне – от 1 месяца до 45 лет. У большинства опрошенных мужчин болезнь продолжалась более 5 лет. Частота обострений в течение последнего перед обследованием года составила 1–2 раза – у 43 % пациентов, 3 раза – у 25 %, 4–5 раз – у 17 %, непрерывно-рецидивирующее течение заболевания отмечено у 7 % мужчин. У 8 % пациентов болезнь была выявлена впервые. Обострение СД 28 человек связывали со сменой шампуня, 6 – с перенесённым стрессом, 5 – с пищевыми погрешностями, 3 – со сменой времени года. Часть пациентов причину обострений указать не смогла. У 80 % мужчин высыпания, сопровождающиеся избыточной сальностью кожи, локализовались только на коже волосистой части головы в виде эритемы, инфильтрации, шелушения, экскориаций и корок, у 20 % больных высыпания локализовались также на лице и туловище и имели вид желтовато-красных шелушащихся, отёчных, инфильтрированных бляшек различных размеров, а также расчёсов и корок. Мицелий грибов рода малассезия (Malassezia) в соскобе был обнаружен у 14 пациентов. Жирность кожи до лечения в обеих группах была примерно одинаковой (рис. 1) и значительно превышала соответствующий показатель, полученный при обследовании здоровых мужчин.

Эффективность лечения ретинола пальмитатом у пациентов основной группы составила 91,7 % (33 из 36 человек). Препарат существенно уменьшал симптомы эритемы, инфильтрации и шелушения кожи, при этом наиболее выраженное улучшение при его использовании наблюдали в период с 30-х по 60-е сутки лечения (рис. 2, табл. 1). Определение жирности кожи волосистой части головы мужчин, страдающих СД, показало, что у пациентов, лечившихся ретинола пальмитатом, этот показатель существенно снижался (см. рис. 1).

Во время приёма ретинола пальмитата неблагоприятных явлений у пациентов не наблюдалось, переносимость препарата была хорошей, отклонений в лабораторных показателях не отмечалось. По окончании лечения 94,4 % мужчин оценили переносимость препарата на отлично, лишь 2 пациента (5,6 %) отметили неприятный привкус после его приёма, что легко устранялось полосканием полости рта. Удобство использования препарата 86,1 % пациентов оценили на «отлично» и 13,9 % – на «хорошо», отметив неудобство отсчёта 60 капель ретинола пальмитата ежедневно.

Таблица 1. Динамика симптомов заболевания у пациентов 1-й группы в процессе лечения раствором ретинола пальмитата
Симптомы Выраженность симптома, баллы
До лечения 10 суток 30 суток 45 суток 60 суток
Зуд 1,44±0,13 1,42±0,13 0,97±0,11* 0,67±0,11* 0,56±0,09*
Эритема 1,33±0,13 1,22±0,13 1,17±0,14 0,69±0,12* 0,36±0,11*
Инфильтрация 0,89±0,11 0,81±0,11 0,56±0,12 0,33±0,10* 0,22±0,10*
Шелушение 2,28±0,09 2,11±0,1 1,69±0,11* 1,31±0,11* 0,92±0,12*
Расчёсы 1,11±0,14 1,00±0,14 0,89±0,12 0,64±0,11* 0,25±0,07*

* – Различия значимы в сравнении с показателями до лечения при р < 0,05.

Эффективность терапии у мужчин группы сравнения (лечение противосеборейными шампунями), составила 84,6 % (33 из 39 человек). Анализ балльной оценки выраженности симптомов до и после лечения у этих пациентов показал, что противосеборейные шампуни в большей степени воздействовали на симптомы шелушения и зуда (табл. 2). При проведении лечения неблагоприятных явлений у пациентов не наблюдалось, переносимость лечения была хорошей, отклонений в лабораторных показателях не отмечалось.

Таблица 2. Динамика симптомов заболевания у пациентов 2-й группы в процессе лечения противосеборейными шампунями
Симптомы Выраженность симптома, баллы
До лечения 10 суток 30 суток 45 суток 60 суток
Зуд 1,49±0,14 1,38±0,14 0,97±0,12* 0,59±0,11* 0,49±0,11*
Эритема 1,21±0,12 1,05±0,12 0,62±0,09* 0,36±0,09* 0,33±0,08*
Инфильтрация 0,72±0,09 0,64±0,09 0,23±0,07* 0,15±0,06* 0,15±0,06*
Шелушение 2,51±0,09 2,18±0,10 1,82±0,11* 1,15±0,14* 1,03±0,15*
Расчёсы 1,15±0,15 0,82±0,13 0,51±0,09* 0,36±0,08* 0,28±0,07*

* – Различия значимы в сравнении с показателями до лечения при р < 0,05.

Полученные результаты показывают, что шампуни, применяемые при СД, также устраняют симптомы заболевания.

Определение жирности кожи волосистой части головы мужчин, страдающих СД, показало, что использование противосеборейных шампуней (группа сравнения) изменяло значение этого показателя незначительно в сравнении с показателем пациентов, лечившихся ретинола пальмитатом (см. рис. 1).

Сопоставление результатов двухмесячной терапии пациентов с СД волосистой части головы, полученных на основании клинических данных при применении раствора ретинола пальмитата системно и при использовании противосеборейных шампуней, демонстрирует определённые преимущества использования ретиноида (табл. 3).

Рецидивы заболевания наблюдались у большинства пациентов обеих групп, однако, у мужчин, получавших системную терапию ретинола пальмитатом, они появлялись позднее и реже (табл. 4).

Таблица 3. Результаты лечения больных себорейным дерматитом (n=75)
Результаты лечения Количество пациентов, %
1-я группа,
Ретинола пальмитат (n=36)
2-я группа,
Противосеборейные шампуни (n=39)
Полное устранение проявлений заболевания 22,2 25,6
Значительное улучшение 52,8 43,6
Улучшение 16,7 15,4
Без эффекта 8,3 15,4
Ухудшение 0 0
Всего 100 100
Таблица 4. Количество пациентов с рецидивом себорейного дерматита в различные сроки после основного курса лечения (n=63)
Группы Число рецидивов, наступивших Всего рецидивов Отсутствие рецидивов
в первые 3 мес. через 3–6 мес. через 7–12 мес.
Ретинола пальмитат (n=32) 2 10 9 21 11
Противосеборейные шампуни (n=31) 10 12 3 25 6

Гистоструктура кожи пациентов с СД до начала лечения характеризовалась преобладанием крупных сальных желёз со значительным представительством терминально дифференцированных себоцитов, утолщением эпидермиса, наличием в эпидермисе большого количества кератиноцитов с вакуолизированной цитоплазмой и лимфоцитарно-макрофагальными скоплениями вокруг сальных желёз и периваскулярно (рис. 3).

В результате лечения СД ретинола пальмитатом средняя площадь сечений ацинусов сальных желёз уменьшилась на 15 %; при этом соотношение суммарных площадей, занимаемых базальными и дифференцированными себоцитами, изменилось в сторону увеличения представительства недифференцированных клеток (11,5 % после терапии против 8,8 % до лечения). Средняя площадь лимфоцитарно-макрофагальных скоплений по окончании терапии ретиноидом снизилась на 7 %. Уменьшилось содержание в эпидермисе кератиноцитов с вакуолизированной цитоплазмой. До лечения доля этих клеток совместно в базальном и супрабазальном слоях составляла 15 %, после – 11,8 %; в середине шиповатого слоя до лечения – 6,5 %, после – 0 %; в верхнем отделе шиповатого слоя до лечения – 7,4 %, после – 6,7 % (рис. 4).

Лечение СД противосеборейными шампунями не оказало влияния на размеры концевых отделов сальных желёз и содержание базальных себоцитов, процентная доля которых не изменилась. Параметр толщины эпидермиса и количество кератиноцитов с вакуолизированной цитоплазмой остались прежними, а средняя площадь лимфоцитарно-макрофагальных скоплений несколько увеличилась.

Сравнительное изучение эффективности лечения СД в обеих группах показало, что при сходной динамике степени выраженности ряда клинических симптомов применение противосеборейных шампуней не позволило достичь устойчивого терапевтического эффекта. Продолжала оставаться высокой жирность кожи (измеренная с применением объективного инструментального метода), не изменялись размеры ацинусов сальных желёз, представительство в них терминально дифференцированных себоцитов, площади лимфоцитарно-макрофагальных скоплений в дерме, персистировали признаки акантоза и присутствие в эпидермисе кератиноцитов с вакуолизированной цитоплазмой. Оценка результатов лечения, продолжительности ремиссии, частоты возникновения рецидивов, данных микроскопического (с применением морфометрии) исследования продемонстрировала преимущество системной терапии заболевания ретинола пальмитатом, оказывающим влияние на основные процессы морфогенеза сальных желёз.

Обсуждение

Обоснование подходов к лечению СД, как отмечают в своём обзоре С. Dessinioti et al. [1], сводится в основном к двум концепциям. Согласно первой из них, причиной возникновения этого заболевания являются грибы из рода Malassezia, которые выявляются в очагах поражения [9, 10]. Наиболее уязвимым местом этого подхода является отсутствие прямых доказательств, что СД – это заболевание, связанное с микроорганизмами. Согласно второй концепции, – присутствие в себорейных очагах липофильных грибов рода Malassezia является вторичным. В себорейных очагах эти грибы, размножаясь и погибая, могут выделять метаболиты, которые запускают реакцию воспаления, клинически выражающуюся эритемой, зудом, шелушением и инфильтрацией. Основываясь на этой концепции, больных лечат местными противовоспалительными средствами. Многие специалисты используют в терапии СД одновременно противогрибковые и противовоспалительные средства, что даёт лечебный эффект, но не спасает от рецидивов. В обзоре V.A. Zampeli et al. [11], посвящённом анализу способов лечения заболеваний сальных желёз, отмечено, что существующие методы малоэффективны, и нужны доклинические и клинические исследования новых противосеборейных лекарственных препаратов.

Мы придерживаемся взгляда, что первичной при себорейном дерматите волосистой части головы является повышенная выработка кожного сала, что создает благоприятные условия для размножения грибков рода Malassezia с последующим развитием воспаления. В связи с этим снижение выработки кожного сала патогенетически обосновано. В представленной работе показано, что при микроскопии чешуек с волосистой части головы грибы рода малассезия ( Malassezia) были обнаружены только у 14 из 75 больных, что косвенно свидетельствует о вторичности присоединения грибковой флоры. Лечение СД противосеборейными средствами не позволяет достичь устойчивого терапевтического эффекта.

В литературе имеются доказательства, что витамин А обладает тропизмом к малодифференцированным базальным себоцитам. Под действием ретинола происходит усиление их пролиферации и ингибирование терминальной дифференцировки, что на органном уровне выражается в уменьшении размеров сальных желёз и снижении их активности в качестве продуцентов кожного сала [12]. H.B. Everts [7], проанализировав 120 работ последних лет, посвящённых роли ретиноидов в функционировании сально-волосяного комплекса, пришёл к заключению, что клетки сальных желёз содержат не только рецепторы к ретиноидам, но и ферменты, способные модифицировать молекулу ретинола до его изомеров и укороченных метаболитов. Эндогенные ретиноиды в низких концентрациях регулируют размножение, дифференцировку себоцитов и липидогенез. Аргументом в пользу этого взгляда является тот факт, что при А-гиповитаминозных состояниях выработка кожного сала снижена, и у пациентов развивается ксероз.

Витамин А (ретинола пальмитат) в дерматологии успешно применяется в лечении угрей [6, 13], при которых ведущим звеном патогенеза является андрогензависимое увеличение выработки кожного сала, поэтому положительный эффект от его применения в терапии СД не является неожиданным. Результаты гистологического и морфометрического исследования биопсийных образцов кожи, взятых из участков поражения до и после лечения СД ретинола пальмитатом, согласуются с опубликованными нами ранее экспериментальными данными об изменении параметров сальных желёз животных в условиях воздействия ретиноидами [6]. В доступной литературе сведений о морфологических изменениях кожи больных СД под воздействием ретиноидов нам найти не удалось.

После окончания лечения постепенно восстанавливаются прежняя структура сальных желез и их повышенная функциональная активность, поэтому рецидивы заболевания неизбежны и ожидаемы. Немаловажно, что помимо лечебного эффекта с помощью ретинола пальмитата достигается и хороший косметический результат, так как повышенная сальность волос придает неопрятность внешнему виду и нередко снижает качество жизни. Для уменьшения вероятности рецидивов и поддержания низкой жирности волос целесообразно применять повторные курсы лечения ретинола пальмитатом.

Проведённое исследование показало, что лечение СД волосистой части головы пероральным приёмом раствора ретинола пальмитата является эффективным и безопасным. Вероятность возникновения рецидивов при этом снижается, а межрецидивный период становится длиннее.

Заключение

Применение раствора ретинола пальмитата внутрь уменьшает симптомы и морфологические проявления себорейного дерматита, облегчает его течение, снижает частоту рецидивов и удлиняет ремиссию.

Литература

  1. Dessinioti C., Katsambas A. Seborrheic dermatitis: etiology, risk factors, and treatments: facts and controversies. Dermatology 2013; 31: 343–351.
  2. Gupta A.K., Richardson M., Paquet M. Systematic review of oral treatments for seborrheic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 16–26.
  3. Del Rosso J.Q., Kim G.K. Seborrheic dermatitis and Malassezia species: how are they related?J Clin Aesthet Dermatol 2009; 2: 14–17.
  4. Gaitanis G., Velegraki A., Mayser P., Bassukas I.D. Skin diseases associated with Malassezia yeasts: facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31: 455–463.
  5. Gupta A.R.,Madzia S.E., Batra R . Etiology and management of seborrheic dermatitis. Dermatology 2004; 208: 89–93.
  6. Ноздрин В.И., Альбанова В.И., Сазыкина Л.Н. Морфогенетический подход к лечению угрей ретиноидами. Москва: Ретиноиды, 2005.
  7. Everts H.B. Endogenous retinoids in the hair follicle and sebaceous gland. Biochim Biophys Acta 2012; 1821: 222–229.
  8. Кубанова А.А. (ред.). Дерматовенерология: Клин.рекомендации. Москва: ДЭКС-Пресс, 2010.
  9. Amado Y., Patiño-Uzcátegui A., Cepero de Garcia M.C. et al. Seborrheic dermatitis: predisposing factors and ITS2 secondary structure for Malassezia phylogenic analysis. Med Mycol 2013; 51: 868–875.
  10. Goldust M., Rezaee E., Raghifar R. Treatment of seborrheic dermatitis: comparison of sertaconazol 2 % cream versus pimecrolimus 1 % cream. Ir J Med Sci 2013; 182: 703–706.
  11. Zampeli V.A., Makrantonaki E., Tzellos T., Zouboulis C.C. New pharmaceutical concepts for sebaceous gland diseases: implementing today΄s preclinical data into tomorrow΄s daily clinical practice. Curr Pharm Biotechnol 2012; 13: 1898–1913.
  12. Афанасьев Ю.И., Ноздрин В.И., Волков Ю.Т., Никифоров С.А. Витамин А – регулирующий фактор процессов гистогенеза. Успехи соврем биол 1990; 110: 410–418.
  13. Масюкова С.А., Ахмедов Н.Ш., Фёдоров С.М. Ретинола пальмитат в терапии вульгарных угрей. Вестн дерматол венерол 1992; (10): 36–37.

Об авторах

О.В. Калинина – соискатель кафедры гистологии, цитологии эмбриологии медицинского института ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», врач-дерматовенеролог ОГБУЗ «Смоленский кожно-венерологический диспансер».

В.И. Альбанова – д. м. н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.

Т.А. Белоусова – к. м. н., ведущий научный сотрудник ЗАО «Ретиноиды».

В.И. Ноздрин – д. м. н., профессор, зав. кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии медицинского института ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», директор ЗАО «Ретиноиды».

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в представленной статье.

Протокол исследования получил одобрение экспертной комиссии Комитета по этике Смоленской государственной медицинской академии.

Все материалы