Актуальные тенденции в лечении ладонно-подошвенного псориаза и приобретенных ограниченных форм кератодермии

С.В. КЛЮЧАРЕВА1, К.С. ГУЗЕВ2, В.И. НОЗДРИН2

1 – ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, 195256;
2 – ЗАО «Ретиноиды», Москва, Россия, 111123.

Резюме

Кератодермии представляют собой группу заболеваний, объединенных общим признаком — повышенным ороговением за счет увеличения количества кератиноцитов при уменьшении их нормальной десквамации. Избыточное ороговение кожи ладоней препятствует тактильной чувствительности, что становится источником неприятных ощущений, а трещины приводят к утрате работоспособности.

Цель исследования — изучить возможности применения препарата Уродерм для лечения пациентов с приобретенными ограниченными формами кератодермии.

Материал и методы. Сформированы две равноценные по основным признакам группы: в 1-ю группу вошли 37 пациентов (10 мужчин и 27 женщин) с диагнозом псориаз ладонно-подошвенный, во 2-ю — 39 женщин с диагнозом климактерическая кератодермия. Участники обеих групп применяли мазь Уродерм 2 раза в сутки в течение 30 дней.

Результаты. Установлено значительное сокращение площади очагов поражения от исходного уровня в обеих группах (до 44% в 1-й группе и до 19% во 2-й). Констатировано достоверное снижение величин показателей дерматологического индекса шкалы симптомов и Visual Analogue Scale в 1-й группе — с 9,64±3,71 и 3,39±1,08 до 2,13±1,04 и 1,19±0,83 балла соответственно, во 2-й группе — с 10,31±3,45 и 3,67±0,97 до 1,01±0,62 и 0,57±0,57 балла соответственно. Применение мази Уродерм позволило в течение относительно непродолжительного периода достичь клинического выздоровления участников 1-й группы — 16 (43,2%) из 37 или значительного улучшения состояния у представительниц 2-й — 31 (79,5%) из 39.

Заключение. Мазь Уродерм оказывает достоверный положительный эффект на степень выраженности основных объективных клинических проявлений ограниченных форм кератодермии. Препарат обладает высокими показателями безопасности и переносимости: у представителей обеих групп отсутствуют случаи осложнений; ни у одного из участников исследования не зафиксированно эпизодов развития аллергии или индивидуальной непереносимости.

Ключевые слова: кератодермия, псориаз, мочевина, Уродерм.


Кератодермии представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся диффузным или очаговым утолщением рогового слоя эпидермиса ладоней и подошв, у части больных в сочетании с кератозами другой локализации, эктодермальной дисплазией и воспалением [1—3]. Ладонно-подошвенные кератодермии наследственного характера имеют общие гистологические признаки: акантоз, гиперкератоз, иногда очаговый паракератоз. Встречаются небольшие периваскулярные инфильтраты в верхней части дермы. Гиперкератоз и гранулез отмечаются при подавляющем большинстве диффузных и ограниченных формах ладонноподошвенных кератодермий [4].

С симптоматической целью для лечения кератодермий применяют кератолитики, одним из которых является мочевина. Мочевина в высокой концентрации денатурирует и растворяет белки, оказывая тем самым кератолитический эффект, улучшает гидратацию кожи и увеличивает десквамацию, уменьшает зуд кожи. Достоинством мочевины является отсутствие токсического и аллергизирующего действия на организм. Положительные результаты при лечении препаратами с мочевиной пациентов с сухой шелушащейся кожей на фоне протекающего или предшествовавшего дерматита и пациентов с экземой рук получили F. Julia и соавт. [5]. P. Oztas и соавт. [6]. Установили, что при псориазе наружное лечение мочевиной уменьшает гиперпролиферацию эпидермиса и индуцирует дифференцировку кератиноцитов.

Отмечены успешные примеры использования препаратов с мочевиной для лечения кератодермий, но поскольку они еще недостаточно многочисленны и не находят широкого применения в практике, поиск оптимальных путей решения данной задачи остается актуальным. В этом смысле перспективным является применение отечественного препарата, который по своим характеристикам, содержанию и свойствам близок к представлению об идеальном средстве для успешного лечения, контроля и профилактики приобретенных ограниченных кератодермий (ПОК).

Препарат Уродерм — мазь для наружного применения на эмульсионной основе, обладающая кератолитическим действием, смягчающая и увлажняющая кожу, повышающая ее эластичность. Эмульсионная основа мази легко впитывается роговым слоем кожи, способствуя размягчению кератина. Концентрация мочевины в мази Уродерм составляет 30% — это выше, чем в любом другом средстве, содержащим мочевину. В отличие от различных косметических средств с мочевиной, мазь Уродерм — лекарственный препарат с доказанным фармакологическим эффектом, производится из компонентов фармакопейного качества.

Цель настоящей работы — обоснование целесообразности применения препарата Уродерм как патогенетически оправданного, неинвазивного средства для лечения пациентов с ПОК.

Для реализации цели исследования использовались стандартные критерии оценки эффективности терапии: влияние используемого лечебного средства на выраженность основных клинических признаков патологического процесса (критерий 1), терапевтический эффект (критерий 2), частота возникновения побочных эффектов терапии (критерий 3), качество жизни пациентов в группах сравнения (критерий 4) и потребительские свойства препарата (критерий 5).

Основаниями включения больных в программу клинических испытаний были добровольное информированное согласие на участие в исследовании, подтверждение диагноза псориаз ладонно-подошвенный (ПЛП), климактерическая кератодермия (КК), возраст от 21 года до 69 лет включительно, наличие показаний и отсутствие абсолютных противопоказаний к использованию включенного в программу средства наружной терапии, возможность лечения пациента в амбулаторных условиях и соблюдение оговоренных условий испытания, подразумевающих неукоснительное выполнение медицинских рекомендаций и продолжение участия в исследовании, вплоть до его завершения.

Материал и методы

Объектом наблюдения стали амбулаторные 76 больных (10 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 21 года до 69 лет (средний возраст 44,5±9,4 года), страдающие наиболее распространенными нозологическими формами ненаследственных ПОК, не имеющие признаков системности процесса, с продолжительностью заболевания от 3 мес до 20 лет. Диагноз ПОК первоначально устанавливался клинически. В целях его верификации в комплекс предварительных диагностических мероприятий, наряду со сбором анамнеза и физикальным обследованием, были включены обязательные лабораторные исследования, выполняемые в соответствии с рекомендациями по диагностике кератодермий [5].

Были сформированы две группы пациентов: в 1-ю группу вошли 37 пациентов (10 мужчин и 27 женщин) с диагнозом псориаз ладонно-подошвенный, во 2-ю — 39 женщин с диагнозом климак терическая кератодермия. Критериями анализа терапевтической эффективности используемого метода лечения в группах были следующие специфические и неспецифические показатели.

Критерий 1. Признак 1 — динамика регресса объективных симптомов заболевания, оцениваемая по результатам сравнения площадей зон поражения до и после лечения. Текущая оценка результатов — регистрация и сравнение площадей зон поражения до и после лечения в абсолютных величинах. Представление результатов — относительное изменение площадей зон поражения (уменьшение, увеличение), наблюдаемое в процессе лечения и выражаемое в процентной доле от исходного уровня. Признак 2 — динамика регресса объективных симптомов заболевания, оцениваемая по результатам изменения в каждой контрольной точке наблюдения показателя дерматологического индекса шкалы симптомов. Признак 3 — динамика субъективного показателя (индекса) степени выраженности зуда, рассчитываемого по 10-балльной шкале Visual Analogue Scale (VAS) — наиболее постоянного признака, характерного для обоих рассматриваемых заболеваний на 10-е, 20-е и 30-е сутки наблюдения.

Критерий 2. Глобальная оценка терапевтического эффекта (вариант адаптации применительно к условиям данного исследования). Сравнительный анализ эффективности лечения ПОК при использовании препарата Уродерм. Оценка результатов в группах по числу пациентов, достигших клинического выздоровления (отличный результат лечения — уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 75% и выше от исходного уровня), значительного улучшения (хороший результат лечения — уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 50 до 75% от исходного уровня), умеренное улучшение (удовлетворительный результат лечения — уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 25 до 50% от исходного уровня), отсутствие эффекта (неудовлетворительный результат лечения — уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении менее 25% от исходного уровня). Представление результатов — оценка степени выраженности изучаемых явлений до и после лечения (в баллах). Для достоверности полученных результатов при статистической обработке данных использовали метод ранжирования: отличному результату соответствовало 3 балла, хорошему — 2 балла, удовлетворительному — 1 балл, неудовлетворительному — 0 баллов. Контрольная точка оценки — 30-е сутки наблюдения.

Критерий 3. Частота развития нежелательных эффектов лечения, сравнительная оценка безопасности и переносимости препарата Уродерм при лечении ПОК. Методы получения информации: данные клинического наблюдения (объективный метод), анкетирование (субъективный метод).

Критерий 4. Изменения в оценке качества жизни на основании динамики индекса Dermatology Life Quality Index. Оценка психосоматического статуса у больных с ПОК до и после лечения. Анализ силы влияния единственно используемого в эксперименте средства наружной терапии на уровень и качество физического, психического, социального и ролевого или функционально-ассоциированного образа жизни на пациентов с различными по своей природе заболеваниями. Метод: анкетирование. Методика — самостоятельное заполнение универсальной формы стандартного опросника, представляющего собой русифицированную версию Dermatology Life Quality Index или дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Контрольные точки — 1-е и 30-е сутки наблюдения.

Критерий 5. Оценка итогов и качества лечения, анализ потребительских свойств, изучение реакции и отношения пациентов к использованию нового для них средства наружной терапии. Метод: анкетирование. Методика — самостоятельное заполнение несложного опросника, позволяющего оценить комплаентность пациентов и дальнейшие перспективы применения препарата пациентами с различными нозологическими формами ПОК.

Статистическая обработка проводилась с применением общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики (программы Excel и Statistica 6.0). Для сравнения качественных, количественных и полуколичественных признаков использовали критерии χ2 и Вилкоксона—Манна—Уитни. Данные представлялись в виде абсолютных или относительных (%) величин, количественные — в виде Х±х, где Х — среднее арифметическое, х — ошибка средней величины. Разница значений считалась значимой при p<0,05 (95% ДИ).

Результаты и обсуждение

Значимых различий в степени выраженности оцениваемых клинических проявлений заболевания, а также существенных расхождений в оценке качества жизни на долечебном этапе у представите- лей обеих групп отмечено не было: исходные показатели в группах сравнения статистически неразличимы (p<0,05) (табл. 1).

Критерий 1. Сила влияния используемого средства терапии на выраженность основных клинических признаков патологического процесса (табл. 2).

Несмотря на то что в результате лечения у пациентов обеих групп отмечалась положительная динамика, сила влияния терапии на оцениваемый клинический признак патологического процесса оказалась различной. Так, у пациентов 1-й группы использование заявленного препарата привело к сокращению площади поражения на 56%, которое к моменту окончания исследования составило 44% от исходного уровня, что может быть интерпретировано лишь как клинически значимый позитивный результат (p>0,05). В то же время у пациенток 2-й группы отмечалось более выраженное сокращение величины исследуемого параметра — до 19% от исходного уровня (p<0,001), что является не только клинически, но и статистически значимым свидетельством эффективности примененного лечения.

Таблица 1. Распределение больных по группам
Показатель Группа
1-я (n=37) 2-я (n=39) Всего
абс. % абс. % абс. %
Количество участников 37 39 76 100
мужчины 10 27,0 10 13,2
женщины 27 73,0 39 100 66 86,8
Площадь очагов поражения, см2 32,5±15,7 38,9±17,4
ДИШС 9,64±3,71 10,31±3,5
VAS 3,39±1,08 3,67±0,97
Dermatology Life Quality Index 12,2±1,3 12,0±1,0
Таблица 2. Изменение площади очагов поражения в процессе лечения
Группа Изменение горизонтальной площади очагов поражения, см2
1 2 4
абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я (n=37, N=107) 32,5±15,7 100 27,6±12,3 85 19,6±7,8 60 14,3±6,5 44
2-я (n=39, N=120) 38,9±17,4 100 26,4±13,9 68 10,7±5,8* 28 7,4±3,4* 19

Примечание. Здесь и в табл.3, 6: * — в границах 95% ДИ, внутригрупповые различия показателей относительно исходного уровня статистически значимы (p<0,05); n — число участников в группе; N — абсолютное число измерений.

Таблица 3. Динамика объективных и субъективных симптомов тяжести заболевания в процессе лечения
Показатель / индекс Группа
1-я (n=37) 2-я (n=39)
контрольные точки наблюдения (пункты)
1 2 3 4 5 6 7 8
ДИШС 9,64±3,71 6,28±2,21 4,89±1,28*# 2,13±1,04* 10,31±3,45 4,10±1,02* 2,53±0,96*# 1,01±0,62*
VAS 3,39±1,08 2,45±0,71 1,50±0,67* 1,19±0,83* 3,67±0,97 1,75±0,66* 1,09±0,51* 0,57±0,57*

Примечание. Здесь и в табл. 6. # — в границах 95% ДИ, межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Кроме того, во 2-й группе интенсивность снижения величины изучаемого параметра была более выраженной, чем в 1-й. Так, статистически значимое сокращение показателя площади поражения отмечалось уже к 20-му дню исследования.

Предварительные выводы об эффективности использования препарата Уродерм в терапии ПОК также подтверждались анализом изменений степени выраженности прочих клинических симптомов заболевания (табл. 3).

В процессе лечения средние величины ДИШС и VAS во 2-й группе статистически значимо сократились с 10,31±3,45 и 3,67±0,97 до 1,01±0,62 и 0,57±0,57 балла соответственно (p<0,05). В 1-й группе — с 9,64±3,71 и 3,39±1,08 до 2,13±1,04 и 1,19±0,83 балла соответственно (p<0,05). Детальный анализ данных табл. 3, иллюстрирующий динамику уменьшения основных симптомов патологического процесса, позволяет заметить отчетливые различия в скорости их купирования в группах сравнения. Так, если во 2-й группе симптомы воспаления (гиперемия, отек, шелушение и сухость кожи) значимо сократились уже к 10-му дню наблюдения, то в 1-й группе этот эффект был достигнут только на 20-й день. Более высокие темпы разрешения визуально определяемых симптомов заболевания при использовании изучаемого препарата стали наиболее очевидными на 30-й день лечения. К этому сроку величины показателя ДИШС во 2-й группе (с учетом дисперсии данных) оказались значимо более низкими, чем в 1-й группе (2,53±0,96 балла против 4,89±1,28 балла; p<0,05). Как клинически значимый (хотя и недостоверный с точки зрения статистики) признак более высокой эффективности использования изучаемого препарата у пациентов с КК можно рассматривать факт полного отсутствия зуда у значительной части этих больных к моменту завершения срока сравнительных клинических исследований. В то же время ни у одного из пациентов с ПЛП полного исчезновения данного симптома добиться так и не удалось.

Критерий 2. Глобальная оценка терапевтического эффекта (табл. 4).

Сравнительный анализ данных, приведенных в табл. 4, демонстрирует различия результатов лечения у пациентов 1-й (рис. 1, а, б) и 2-й (рис. 2, а, б) групп. Преимущества использования препарата во 2-й группе вполне очевидны. Об этом свидетельствует тот факт, что совокупный удельный вес представительниц 2-й группы, достигших клинического выздоровления, — 8 (20,5%) из 39 и значительного улучшения — 23 (59%) из 39 составил 79,5%, в то время как в 1-й группе общая доля участников исследования, достигших подобного результата, оказалась почти в 2 раза меньше и составила лишь 43,2% (5,4 и 37,8% соответственно).

Таблица 4. Сравнительный анализ эффективности использования мази Уродерм как средства монотерапии у пациентов с псориазом ладонно-подошвенным и климактерической кератодермией
Результат Группа
1-я (n=37) 2-я (n=39)
абс. % абс. %
Отличный (3 балла) 2 5,4 8 20,5
Хороший (2 балла) 14 37,8 23 59,0
Удовлетворительный (1 балл) 18 48,7 7 17,9
Неудовлетворительный (0 баллов) 3 8,1 1 2,6
Средний балл эффективности лечения 1,41 1,97

Критерий 3. Частота развития нежелательных побочных эффектов терапии (табл. 5).

Данные, приведенные в табл. 5, демонстрируют различия в частоте возникновения нежелательных эффектов лечения в группах при использовании изучаемого средства наружной терапии. Анализ представленных результатов свидетельствует как о большем числе возможных вариантов осложнений, возникших у представителей 1-й группы, так и о большей частоте случаев их регистрации, чем во 2-й.

Больная с ограниченной формой климактерической кератодермии

Рис 1. Больная С., 52 года, с ограниченной формой климактерической кератодермии.
а — клиническая картина выраженного гиперкератоза правой стопы до лечения; б — значительное уменьшение гиперкератоза в области правой стопы после терапии мазью Уродерм (через 2 нед ежедневного нанесения).

Больная с ладонно-подошвенным псориазом

Рис 2. Больная О., 48 лет, с ладонно-подошвенным псориазом.
а — выраженный гиперкератоз, трещины; б — клиническое улучшениеэпителизация трещин, уменьшение гиперкератоза, восстановление структуры эпидермиса.

Таблица 5. Сравнительный анализ безопасности и переносимости использования мази Уродерм у пациентов с псориазом ладонноподошвенным и климактерической кератодермией
Симптом Группа
1-я (n=37) 2-я (n=39)
абс. % абс. %
Парестезии (зуд, боль, покалывание, чувство стянутости) 3 8,1 2 5,1
Отек, гиперемия 3 8,1 2 5,1
Везикулезные высыпания, мокнутие 2 5,4 - -
Депигментации, гиперпигментации 4 10,8 - -
Шелушение 1 2,7 1 2,6
Телеангиэктазии 1 2,7 -
Аллергические реакции, индивидуальная непереносимость - -
Всего 14 37,8 5 12,8
Таблица 6. Анализ силы влияния использованного метода терапии (препарата) на качество жизни пациентов по группам
Раздел Вопросы Группа
1-я (n=37) 2-я (n=39)
до после до после
1. Симптомы и ощущения 1 и 2 2,1±1,8 1,1±0,7 1,9±1,2 0,6±0,2
2. Ежедневная деятельность 3 и 4 1,9±1,7 1,0±0,4 1,7±1,4 0,7±0,3
3. Отдых (досуг) 5 и 6 1,6±1,2 0,8±0,4 1,5±1,3 0,5±0,3
4. Работа и учеба 7 1,3±0,9 0.7±0,5 1,4±0,6 0,4±0,2*
5. Межличностные отношения 8 и 9 3,2±1,4 1,2±0.7 3,2±1,1 0,8±0,3*
6. Лечение 10 2,1±0,8 2,1±1,1 2,3±0,7 1,2±0,5
Сумма баллов 12,2±1,3 6,9±0,6*# 12,0±1,0 3,7±0,3*#
Таблица 7. Различия в оценке потребительских качеств мази Уродерм по группам, абс. (%)
Субъективные замечания Группа сравнения
1-я (n=37) 2-я (n=39)
да нет да нет
Наличие побочных эффектов 14 (37,8) 23 (62,2) 5 (12,8) 34 (87,2)
Удобство применения 19 (51,4) 18 (48,6) 36 (92,3) 3 (7,7)
Наличие дополнительных пожеланий 16 (43,2) 21 (56,8) 7 (17,9) 32 (82,1)
Удовлетворенность результатами терапии 22 (59,5) 15 (40,5) 34 (87,2) 5 (12,8)
Готовность к продолжению терапии 26 (70,3) 11 (29,7) 36 (92,3) 3 (7,7)

Критерий 4. Оценка ДИКЖ (табл. 6).

Детальный анализ ДИКЖ (см. табл. 6), проведенный по основным разделам, показал наличие клинически значимых различий в оценке качества жизни до и после проведенного лечения абсолютным большинством пациентов в обеих группах. Исключением стали различия в оценке степени влияния на данный показатель метода терапии. Так, если участники 1-й группы с учетом предшествующего опыта лечения не изменили своего отношения к нему и после настоящих клинических исследований (средний балл до и после лечения составил 2,1±0,8 и 2,1±1,1 соответственно), то у пациенток 2-й группы можно констатировать явные позитивные сдвиги в оценке влияния терапии на качество их жизни (2,3±0,7 и 1,2±0,5 балла до и после лечения соответственно). У пациентов обеих групп зарегистрировано статистически значимое снижение совокупного показателя (индекс) качества жизни после проведенной терапии: в 1-й группе — с 12,2±1,3 до 6,9±0,6 балла (p<0,05); во 2-й — с 12,0±1,0 до 3,7±0,3 балла (p<0,001), что можно интерпретировать как почти двукратное улучшение качества жизни по критерию ДИКЖ (43,4%) у больных 1-й группы и почти трехкратное (69,2%) — во 2-й.

Критерий 5. Оценка потребительских свойств мази Уродерм (табл. 7).

При сравнительном анализе потребительских свойств мази Уродерм были получены следующие данные: участницы 2-й группы значительно реже (в 12,8% случаев), чем представители 1-й группы (37,8%), акцентировали внимание на наличии побочных эффектов лечения. Существенно реже (в 7,7% против 48,6% соответственно) предъявляли претензии к удобству применения препарата. Объективно реже (17,9% против 43,2%) изъявляли дополнительные пожелания во время лечения. Значимо чаще (87,2 и 59,5% соответственно) позитивно оценивали результаты терапии и выражали готовность к ее продолжению в прежнем объеме (92,3% против 70,3% соответственно).

Выводы

Препарат Уродерм оказывает позитивное влияние на степень выраженности основных объективных клинических проявлений заболеваний. Препарат Уродерм действительно обладает высокими показателями безопасности и переносимости. Препарат Уродерм оказывает выраженное положительное влияние на качество жизни пациентов с ПОК, использующих его в качестве монотерапии своего заболевания. Препарат Уродерм обладает высокими потребительскими характеристиками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

  1. Мордовцев В.Н., Мордовцева В.В., Мордовцева В.В. Наследственные болезни и пороки развития кожи. М. 2004.
  2. Исаева Д.Р., Халдин А.А. К вопросу о дифференциальной диагностике гиперкератотических дерматозов ладонно-подошвенной локализации. Клиническая дерматология и венерология. 2016;6:120-126.
  3. Круглова Л.С., Жукова О.В., Финешина Е.И. Патогенетические аспекты, лежащие в основе ладонно-подошвенных кератодермий. Современные методы терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(2):17-23.
  4. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н. Клинико-морфологическая диагностика. М. 2004.
  5. Julia F, Phan A, Balme B, Thomas L. Severe palmoplantar keratoderma. Arch Dermatol. 2010;146:667-672.
  6. Oztas P, Alli N, Polat M, et al. Punctate palmoplantar keratoderma (Brauer – Buschke—Fischer syndrome. Am J Clin Dermatol. 2007;8:113-116.

Все материалы