Опыт применения тонизирующего геля LAVRIK® и антисептического лосьона LAVRIK® для ухода за кожей больных с ограниченными двигательными возможностями на фоне новой коронавирусной инфекции COVID 19 в условиях многопрофильного инфекционного стационара

Рыжов А.Н.1, Карпова А.В.2, Добрыдин О.Н.1, Бубнова Н.А.1, Петрова С.Ю.3

1 – Санкт-Петербургское государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения «Городская больница Святого Великомученика Георгия» Миндзрава Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
2 – Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия
3 – Акционерное общество «Ретиноиды», Балашиха, Московская область, Россия


Аннотация

Актуальность. Трофоневротические дефекты кожных покровов (пролежни) значительно увеличивают экономические затраты, направленные на уход и лечение пациентов с COVID 19.

Цель. Оценить эффекты применения геля LAVRIK® и лосьона LAVRIK® при уходе за кожей у больных с ограниченными двигательными возможностями на фоне новой коронавирусной инфекции COVID 19.

Материалы и методы. В проспектовое сравнительное клиническое исследование были включены 80 пациентов с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй стадии. У всех пациентов был поставлен диагноз - новая коронавирусная инфекция COVID 19, средне-тяжелое или тяжелое течение, двусторонняя полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность 0 или 1 степени. Пациенты были разделены на 2 группы. Для ухода за кожей пациентов 1 группы (n=40), применяли ежедневную обработку пораженных участков антисептическим лосьоном LAVRIK® и тонизирующим гелем LAVRIK®. Лечение пациентов во второй группе (n=40) проводили стандартными наружными средствами, применяемыми для лечения данной патологии. Период наблюдения – 3 недели от начала лечения. Изучали следующие показатели активности патологического процесса: наличие или отсутствие отека, гиперемии, цианоза, шелушения кожи, болевого синдрома.

Основные результаты. На фоне применения продукции LAVRIK® у пациентов первой группы отмечено более быстрое стихание местной асептической воспалительной реакции и снижение риска прогрессирования пролежней. Кроме того, выявлена более быстрая эпителизация раневых дефектов кожи у пациентов со второй стадией трофоневротического процесса, по сравнению с контрольной группой, где использовались традиционные препараты. Отмечен выраженный обезболивающий эффект геля LAVRIK®. Выводы. Таким образом, мы рекомендуем более широкое применение тонизирующего геля LAVRIK® и антисептического лосьона LAVRIK® у пациентов с пролежнями первой и второй стадии и для их профилактики.

Ключевые слова: пролежни, COVID 19, LAVRIK® гель, LAVRIK® лосьон, пациенты с ограниченной подвижностью

Введение

Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающихся у пациентов с ограниченной подвижностью, в том числе и у больных с тяжелой формой новой коронавирусной инфекцией COVID 19, являются пролежни мягких тканей. Их лечению посвящено большое количество работ в отечественной и зарубежной литературе [1].

Пролежни или трофоневротические поражения мягких тканей возникают, по данным различных авторов, у 43–90% взрослых больных с ограниченной подвижностью вследствие различных заболеваний. Расстройства движения, чувствительности и тазовых функций, затрудняют уход за больными и создают условия для образования пролежней на фоне ишемии мягких тканей. Таким образом, в основе патогенеза пролежней, в первую очередь, лежит нарушение микроциркуляции в тканях, а затем и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие расстройства микроциркуляции и тканевой гипоксии [1, 2, 3]. Расстройства микроциркуляции и тканевая гипоксия также играют одну из основных ролей и в патогенезе осложненного течения новой коронавирусной инфекции COVID 19 и наблюдаются в различной степени выраженности во всех тканях организма при данной инфекции. Кроме того, у этих больных происходит активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра во всех органах и тканях. Кроме того, длительное положение лежа на животе и малоподвижное положение пациентов при искусственной вентиляцией легких вызывают пролежни в областях редко подвергаюшихся давлению [1, 4, 5].

Пролежни обычно появляются в областях, ткани которых будут испытывать интенсивное и продолжительное давление в условиях пониженной вентиляции, особенно в области естественных костных выступов. В положении лежа у человека наибольшее давление около 40–60 мм рт. ст. испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка. Из результатов экспериментальных исследований, которые изучали количественную оценку сдавливающего действия факторов внешней среды, видно, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение примерно трех часов вызывает необратимые изменения в тканях [2, 6, 7]. В ответ на это сдавление ишемические изменения, вследствие большей чувствительности к гипоксии развиваются сначала в мышечном слое над костным выступом, а затем уже и в кожном лоскуте. В условиях тканевой гипоксии у больных с вирусным поражением легких при новой коронавирусной инфекции COVID 19 увеличивается проницаемость капилляров с нарастанием тканевого отека, снижается напряжение кислорода в тканях и в конечном итоге развиваются грубые нарушения структуры тканей [5]. Все вышесказанное приводит к развитию трофических нарушений вглубь лежащих тканей, которые впоследствии распространяются по направлению к коже. Дальнейшая кожная травматизация, вследствие трения, смещения и мацерации, а также бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию местного воспалительного процесса, а затем и к некрозу мягких тканей [6, 7, 8].

Снижение иммунного статуса больных, особенно на фоне течения новой коронавирусной инфекции COVID 19, способствует более частому инфицированию пролежневых ран и вызывает у 15-20% взрослых пациентов развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося выраженной интоксикацией, анемией, гипопротеинемией [1].

Несомненно, важным в настоящее время является и экономический аспект проблемы лечения пролежней. Данная патология значительно увеличивает экономические затраты, направленные на уход и лечение пациентов, удлиняя сроки пребывания больных в стационаре, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения в условиях нарастания числа заболевших и нехватки инфекционных коек при непредсказуемых волнах пандемии [2, 3].

Среди принципов местного лечения пролежней можно выделить, во-первых, очищение язвенного дефекта от некротизированных тканей, во-вторых, закрытие язвенного дефекта, в-третьих, создание благоприятных условий для процесса регенерации [7].

Лечение пролежней на начальной стадии включает в себя, проведение мероприятий, которые будут препятствовать прогрессированию поражения кожи в дальнейшем, а именно: защита тканей от давления, с использованием специальных матрацев, подушек, поролоновых вкладышей; постоянный контроль состояния пораженных участков, смена позы больного каждые два часа; применение препаратов, стимулирующих кровообращение и иммуностимуляторов. Местная обработка тканей обычно производится трижды в день, с применением 2%-го камфорного спирта, 1%-го салицилового спирта, 0,5% нашатыря, также оправдано применение препаратов, содержащих в составе пантенол и облепиховое масло [3, 6, 7].

При второй стадии пролежней повреждение затрагивает не только эпидермис, но и дерму. На кожных покровах на фоне гиперемии и цианоза, образуется открытая рана с сукровичным или серозным отделяемым, которая может сопровождаться струпом или фибринозным налетом [3]. Вторая стадия пролежней считается переходной, при ней производят ежедневную обработку уже образовавшейся раны с применением водорасстворимых мазей с содержанием антибиотиков, различных антисептических средств. После туалета раны, также как и при начальной стадии, оправдано применение препаратов стимулирующих кровообращение и местная обработка тканей вокруг раны трижды в день, также с применением 2%-го камфорного спирта, 1%-го салицилового спирта, 0,5% нашатырного спирта, препаратов, содержащих пантенол в составе, а также облепиховое масло [3, 9].

Из современных методов лечения трофоневротических дефектов кожных покровов следует отметить препараты фармацевтического научно-производственного предприятия «Ретиноиды», таких как LAVRIK® гель и LAVRIK® лосьон [10, 11]. LAVRIK® гель - тонизирующий, охлаждающе-разогревающий гель с восстанавливающим эффектом. Гель предназначен в качестве средства для наружного гигиенически-оздоровительного ухода за кожей в случае появления застойных процессов при длительном постельном режиме, при ушибах и растяжениях. Исходя из состава, включающего камфору, касторовое масло, ментол и пантенол, которые усиливают микроциркуляцию, приток крови в тканях и стимулируют регенеративные процессы кожи, а также способствуют уменьшению воспалительных изменений и болевых ощущений гель LAVRIK® следует применять для профилактики пролежней, а также при первой и второй стадиях трофоневротических изменений кожи у пожилых и длительно лежачих больных с новой коронавирусной инфекцией COVID 19 [12, 13, 14]. Лосьон «Лаврик» изготовлен на основе хлоргексидина биглюконата 0,3%, обладающего широким спектром антимикробной активности. Входящий в состав лосьона глицерин оказывает благоприятное увлажняющее действие на кожу [10].

Цель исследования: оценить эффекты применения геля LAVRIK® и лосьона LAVRIK® при уходе за кожей у больных с ограниченными двигательными возможностями на фоне новой коронавирусной инфекции COVID 19.

Задачи исследования:

  1. Сравнительная оценка эффективности использования в уходе за кожей больных с ограниченными двигательными возможностями продукции LAVRIK® и традиционных лечебных и косметических средств, применяемых у данных пациентов;
  2. Сравнительная оценка со стороны пациентов и медицинского персонала удобства использования, безопасности и переносимости в уходе за кожей больных продукции LAVRIK® и традиционных лечебных и косметических средств, применяемых у данных пациентов.

Материалы и методы

Пациенты

Было исследовано 80 больных с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй стадии согласно классификации трофических дефектов (The Agency for Health Care Policy and Research) [9]. У всех пациентов был поставлен диагноз - новая коронавирусная инфекция COVID 19, средне-тяжелое или тяжелое течение, двусторонняя полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность 0 или 1 степени. Все пациенты получали адекватную инфузионную, дезинтоксикационную терапию, нестероидную и стероидную противовоспалительную, а также антикоагулянтную терапию согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) МЗ РФ [15]. Сроки лечения в стационаре составили 3 недели. Пациенты были разделены на две группы. Критерии включения: информированное согласие пациента на исследование и лечение; отсутствие аллергических реакций к компонентам средств.

Первая группа - 40 больных (23 женщины и 17 мужчин) в возрасте от 40 до 70 лет с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй степени. По локализации у 38 пациентов пролежни были отмечены в области крестца и ягодичных областей, у 1 – в области латеральной лодыжки, у 1 – в области большого вертела. Из пациентов 1 группы у 24 был риск развития пролежней, у 13 человек были выявлены пролежни первой степени и у 3 - пролежни второй степени. У 18 пациентов среди сопутствующих заболеваний наблюдали либо острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), либо преходящее острое нарушение мозгового кровообращения (ПОНМК), у 12 – был поставлен диагноз сахарного диабета. У 13 человек наблюдалось сочетание этих заболеваний.

Для ухода за кожей пациентов 1 группы, применяли ежедневную обработку пораженных участков антисептическим лосьоном LAVRIK® и тонизирующим гелем LAVRIK®. При наличии эрозии лосьоном LAVRIK® и гелем LAVRIK® обрабатывали только неповреждённые кожные покровы вокруг дефекта. Язвенные дефекты промывали раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% или раствором, содержащим ундициленовый амидопропил-бетаин 0,1 % и полигексанид 0,1%, и закрывали стерильной повязкой.

Во вторую группу 40 пациентов (23 женщины и 17 мужчин) от 40 до 70 лет с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй степени с локализацией в области крестца и ягодичных областей. Из пациентов 2 группы у 21 был риск развития пролежней, у 15 человек были выявлены пролежни первой степени и у 4 - пролежни второй степени. У 19 пациентов наблюдался сопутствующий диагноз ОНМК или ПОНМК, у 9 – был поставлен диагноз сахарного диабета, а у 7 человек было отмечено сочетание этих заболеваний.

Лечение пациентов во второй группе включало обработку поражённых участков 2% камфорным спиртом и препаратами, содержащими пантенол и облепиховое масло. Область вокруг раневой поверхности при второй стадии пролежней обрабатывали спиртовым раствором хлоргексидина 0,5%. Язвенные дефекты промывали раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% или раствором, содержащим ундициленовым амидопропил-бетаин 0,1 % и полигексанид 0,1% с последующим нанесением сложнокомпонентной мази, содержащей офлоксацин и диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил) или закрытием раны мазевыми повязками, содержащими перуанский бальзам или диоксометилтетрагидропиримидин 10%.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, основному и сопутствующим заболеваниям, а также локализации и длительности существования пролежней. Все пациенты с ОНМК, которых мы включили в исследование были контактные и не имели когнитивных расстройств.

В исследовании для постановки диагноза использовали классификацию трофических дефектов The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), которая учитывает описание внешнего вида пролежня и глубину поражения тканей [16]. При I степени – появляется эритема, которая не распространяется на здоровые участки кожи. При II степени – возникает частичное снижение толщины кожи, которое связанно с повреждением эпидермиса, также может образоваться поверхностная язва. При III степени – возникает полная потеря толщины кожи, которая развивается вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции. При IV степени – наблюдается полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей, сухожилий, связок, капсулы суставов и т. д.). Риск развития пролежней расценивали при появление у пациентов на коже, подвергающейся интенсивному давлению, участков гиперемии/отёчности или цианоза/бледности при условии, что эти явления самостоятельно проходили в течении 10-30 минут после прекращения давления на поражённую область.

Дизайн исследования

В динамике (в течение трёх недель) изучались следующие показатели активности патологического процесса: наличие или отсутствие отека, гиперемии, цианоза, шелушения кожи, болевого синдрома. Оценку переносимости препарата непосредственно в зоне компрессии проводили на основании наличия или отсутствия нарушений чувствительности (парастезии) в поражённой области и вокруг неё, явлений раздражающего или аллергического действия исследуемых средств. Также был проведен мониторинг оценки пациентами и медперсоналом средств ухода за кожей больных с ограниченными двигательными возможностями. Сроки наблюдения за пациентами первая, вторая и третья недели.

Статистическая обработка данных

Результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных статистических программ «Microsoft Excel» версия 2010 с анализом качественных признаков: вычислением выборочной процентной доли единиц, имеющих изучаемый признак от общего числа единиц (р) [17]. Для оценки статистической значимости различий в группах, поскольку в некоторых из них изучаемый признак составлял менее 25% и более 75%, использовали метод углового преобразования Фишера с расчётом вспомогательной переменной (φ), стандартной ошибки вспомогательной переменной (Sφ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ) [18]. Критической величиной уровня значимости считали α=0,05 при v=39 (t=2,023). При сравнении групп, где в одной из групп изучаемый признак не был обнаружен ни у одного пациента (0%) или был обнаружен у всех (100%), при подсчёте 95% доверительного интервала точка разделения групп сдвигалась на 2 человека в сторону повышения или понижения числа пациентов с изучаемым признаком, что позволяло использовать метод для обнаружения статистически значимых различий.

Результаты

Оценка эффективности средств, предназначенных за уходом за кожей больных с ограниченными двигательными возможностями

Проведена сравнительная оценка купирования симптомов заболевания у пациентов, проходящих уход за кожей с использованием антисептического лосьона LAVRIK® и тонизирующего геля LAVRIK® – 1 группа пациентов (n=40) и с использованием традиционных лечебных и косметических средств - 2 группа (n=40). Статистический анализ частоты встречаемости признаков патологического процесса у пациентов проводили 1 раз в неделю в течение трёх недель (Таблица 1).

Таблица 1. Частота выявления клинических признаков патологического процесса у пациентов.
Сроки лечения Пациенты
1 группа (n=40) 2 группа (n=40)
n % 95% ДИ n % 95% ДИ
Гиперемия
1 неделя 30 75,0 60,1 – 87,3 33 82,5 68,9-92,8
2 неделя 2 5,0 0,4 – 14,1 24 60 44,1-74,9
3 неделя 0* 0* (5) 0,4 – 14,1 1* 2,5* (5) 0,4 – 14,1
Отёк
1 неделя 40 100,0*(95,0) 85,9 – 99,6 40 100,0*(95,0) 85,9 – 99,6
2 неделя 4 10,0 2,6 – 21,5 23 57,5 41,6-72,7
3 неделя 0* 0* (5) 0,4 – 14,1 2 5,0 0,4 – 14,1
Шелушение
1 неделя 29 72,5 57,3-85,4 27 67,5 51,9-81,3
2 неделя 2 5,0 0,4 – 14,1 21 52,5 36,7-68,1
3 неделя 0* 0* (5) 0,4 – 14,1 3 7,5 1,4-17,9
Цианоз
1 неделя 30 75,0 60,1 – 87,3 31 77,5 63,0-89,2
2 неделя 0* 0* (5) 0,4 – 14,1 11 27,5 14,6-42,7
3 неделя 0* 0* (5) 0,4 – 14,1 0* 0* (5) 0,4 – 14,1
Болевой синдром
1 неделя 27 67,5 51,9-81,3 30 75,0 60,1 – 87,3
2 неделя 3 7,5 1,4-17,9 22 55 39,1-70,4
3 неделя 0* 0* (5) 0,4 – 14,1 2 5 0,4 – 14,1

* В данном случае при подсчёте 95% доверительного интервала точка разделения групп была сдвинута на 2 человека в сторону повышения или понижения числа пациентов с изучаемым признаком.

Согласно полученным данным (Таблица 1), можно отметить статистически значимое (р<0,05) уменьшение встречаемости признаков патологического процесса уже на второй неделе терапии в первой группе пациентов, в комплексном лечении которых использовали лосьон и гель LAVRIK®: гиперемии на 70%; отёка на 90%; шелушения на 80%; цианоза на 75%; болевого синдрома на 60%. К третей недели лечения все симптомы островоспалительных явлений и микроциркуляторных изменений в тканях у пациентов полностью прошли. У трёх пациентов со 2 стадией трофоневротического процесса язвенные дефекты частично эпителизировались уже на второй недели лечения. Полное закрытие язвенных дефектов наблюдали на третьей неделе.

Во 2 группе пациентов, где наружное лечение включало традиционные лечебные и косметические средства статистически значимое (р<0,05) уменьшение встречаемости основных признаков трофо-невротических нарушений наблюдалось также на второй неделе: гиперемии на 22,5%; отёка на 42,5%; шелушения на 15%; цианоза на 50%. Однако, разница в уменьшении клинических проявлений была ниже, чем в 1 группе. Что касается купирования болевого синдрома во 2 группе, то здесь статистически значимых различий между первой и второй неделями лечения выявлено не было (р>0,05) и различия обнаружены лишь на третьей неделе лечения (р<0,05).

В целом на третьей неделе лечения у всех пациентов в 1 группе удалось добиться клинического излечения, тогда как во второй группе они сохранялись у 4 пациентов. Эпителизация кожного дефекта у 3 пациентов из четырех во 2 группе со второй стадией трофоневротического процесса частично начала образовываться только к третьей неделе госпитализации, а полного закрытия раны удалось добиться лишь на амбулаторном этапе лечения.

Оценка средств ухода за пролежнями пациентами

Опрос проводился один раз в неделю (в конце недели) – 3 раза. Согласно данным, полученным при опросе пациентов 1 группы, в 100% случаев (n=40) у них отсутствовали субъективные ощущения: парестезии, зуд и жжение на наносимые препараты. Соответственно можно утверждать о высокой степени переносимости тонизирующего геля LAVRIK® и антисептического лосьона LAVRIK®.

Во 2 группе, где применяли стандартные методики лечения пролежней пациенты отмечали развитие субъективных неприятных ощущений уже на первой неделе лечения, таких как жжение (70,0%), появление кожных высыпаний в виде контактно-аллергического дерматита, сопровождавшимся зудом (30,0%) и парастезий - у 77,5% (Таблица 2). Появление кожных высыпаний требовало отмены применяемых наружных средств и назначения других профильных препаратов.

Субъективные признаки Сроки лечения
1 неделя 2 неделя 3 неделя
n % n % n %
Парастезии 31 77,5 37 92,5 3 7,5
Жжение 28 70 33 82,5 2 5

Оценка средств ухода за пролежнями LAVRIK® медицинским персоналом

Принимая во внимание отзывы медицинского персонала (n=4) по тонизирующему гелю LAVRIK® и лосьону LAVRIK® в процессе ухода за пациентами с ограниченными двигательными возможностями, отмечено, что их применение оказалось удобным в применении и хорошо переносимым пациентами в 100% случаев в течение всего срока лечения больных. Безопасность применения продукции LAVRIK®, которая также была отмечена у 100% пациентов.

Обсуждение

На фоне применения продукции LAVRIK® при уходе за пациентами с трофоневротическими нарушениями мягких тканей на фоне течения новой коронавирусной инфекции COVID 19, у первой группы пациентов отмечено более быстрое стихание местной асептической воспалительной реакции и снижение риска прогрессирования стадии пролежней, а также выявлена более быстрая эпителизация раневых дефектов кожи у пациентов со второй стадией трофоневротического процесса, по сравнению с контрольной группой, где использовались традиционные препараты применяемые в общемировой практике. Отмечен выраженный обезболивающий эффект геля LAVRIK®. Все это привело к более ранней выписке пациентов из стационара с хорошим клиническим эффектом. Аллергических реакции в 1 группе пациентов не зафиксировано ни в одном случае. Также у больных первой группы, в комплексном лечении которых применяли препараты фармацевтического научно-производственного предприятия «Ретиноиды», такие как LAVRIK® гель и LAVRIK® лосьон, как пациентами, так и медицинским персоналом была отмечена их отличная переносимость и удобство использования по сравнению с пациентами контрольной группой.

Применение продукции LAVRIK® в случае глубоких ран, выходящих за пределы дермы, инфицированных ран и ран под швами, мы считает не целесообразным и не рекомендуем его использование, так как это может привести к прогрессированию местного воспалительного процесса, а также к вторичному инфицированию за счет структуры и состава геля [14, 19].

Выводы

Таким образом, мы рекомендуем более широкое применение тонизирующего геля LAVRIK® и антисептического лосьона LAVRIK® у пациентов с трофоневротическими поражениями мягких тканей первой и второй стадии и для их профилактики не только в инфекционном, но и в любом другом многопрофильном стационаре, а также и на амбулаторном этапе. Наше исследование доказывает безопасность и высокую эффективность применения продукции LAVRIK® на стационарном этапе лечения данной патологии.

Литература

  1. Moore Z, Patton D, Avsar P, McEvoy NL, Curley G, Budri A, Nugent L, Walsh S, O'Connor T. Prevention of pressure ulcers among individuals cared for in the prone position: lessons for the COVID-19 emergency. J Wound Care. 2020 Jun 2;29(6):312-320. doi: 10.12968/jowc.2020.29.6.312.
  2. Басков А.В. Хирургическое лечение пролежней у больных со спинномозговой травмой. Вопросы нейрохирургии. 2000;1:30–33.
  3. Басков А.В. Хирургия пролежней. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.
  4. Yu JN, Wu BB, Feng LP, Chen HL. COVID-19 related pressure injuries in patients and personnel: A systematic review. J Tissue Viability. 2021;30(3):283-90. doi: 10.1016/j.jtv.2021.04.002
  5. Рыбакова М.Г., Карев В.Е., Кузнецова И.А. Патологическая анатомия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первые впечатления. Архив патологии. 2020;82(5):5-15. DOI 10.17116/patol2020820515
  6. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. Русский медицинский журнал. 2004;12(12):1–4.
  7. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней // Медицина неотложных состояний. 2007; 5(12):99–103.
  8. Алексеева Г.В., Радаев С.М., Лосев В.В., Боттаев H.A. Результаты реабилитации больного с тяжелой патологией мозга и выраженными гнойно-воспалительными нарушениями. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004;3:26–34.
  9. Probst, Sebastian & Seppänen, Salla & Gerber, Veronika & Hopkins, Alison & Rimdeika, Rytis & Gethin, Georgina. EWMA Document: Home Care-Wound Care: Overview, Challenges and Perspectives. Journal of Wound Care. 2014;23:1-41. 10.12968/jowc.2014.23.Sup5a.S1.
  10. ЕАЭС N RU Д-RU.ПК08.В.01483/20 от 22.06.2020 действует до 21.06.2025. Единый реестр сертификатов соответствия и деклараций о соответствии. Доступно по: https://pub.fsa.gov.ru/rds/declaration/view/14503457/applicant
  11. ДЕКЛАРАЦИЯ СООТВЕТСТВИЯ ЕАЭС N RU Д-RU.ПК08.В.00831/19 https://reestr-tr-ts.ru/deklaraciya/8354250/eaes-n-ru-d-ru-pk08-v-0083119.html
  12. Chen W, Vermaak I, Viljoen A. Camphor--a fumigant during the Black Death and a coveted fragrant wood in ancient Egypt and Babylon--a review. Molecules. 2013;18(5):5434-54. doi: 10.3390/molecules18055434.
  13. Евсеева С.Б. Фитокомпоненты в составе косметических средств для ухода за жирной кожей и лечения акне. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;10 (5):874-78.
  14. Фармакология, под. ред. Ю. Ф. Крылова и В. М. Бобырева. - Москва, 1999.
  15. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 14 от 27 декабря 2021)
  16. Лечение пролежней у детей с нарушением центральной нейрорегуляции (учеб.-метод. пособие для врачей) / под ред. Е.Г. Солочубева. М., 2008. С. 34.
  17. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика; 1999.1-213.
  18. Гржибовский АМ. Доверительные интервалы для частот и долей. Экология человека. 2008;(5):57-60.
  19. М.Д. Дибиров. Пролежни: профилактика и лечение. Амбулаторная хирургия. 2016;1–2 (61–62):55-63.

Все материалы