Рыжов А.Н.1, Карпова А.В.2, Добрыдин О.Н.1, Бубнова Н.А.1, Петрова С.Ю.3
1 – Санкт-Петербургское государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения «Городская больница Святого Великомученика Георгия» Миндзрава Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
2 – Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия
3 – Акционерное общество «Ретиноиды», Балашиха, Московская область, Россия
Актуальность. Трофоневротические дефекты кожных покровов (пролежни) значительно увеличивают экономические затраты, направленные на уход и лечение пациентов с COVID 19.
Цель. Оценить эффекты применения геля LAVRIK® и лосьона LAVRIK® при уходе за кожей у больных с ограниченными двигательными возможностями на фоне новой коронавирусной инфекции COVID 19.
Материалы и методы. В проспектовое сравнительное клиническое исследование были включены 80 пациентов с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй стадии. У всех пациентов был поставлен диагноз - новая коронавирусная инфекция COVID 19, средне-тяжелое или тяжелое течение, двусторонняя полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность 0 или 1 степени. Пациенты были разделены на 2 группы. Для ухода за кожей пациентов 1 группы (n=40), применяли ежедневную обработку пораженных участков антисептическим лосьоном LAVRIK® и тонизирующим гелем LAVRIK®. Лечение пациентов во второй группе (n=40) проводили стандартными наружными средствами, применяемыми для лечения данной патологии. Период наблюдения – 3 недели от начала лечения. Изучали следующие показатели активности патологического процесса: наличие или отсутствие отека, гиперемии, цианоза, шелушения кожи, болевого синдрома.
Основные результаты. На фоне применения продукции LAVRIK® у пациентов первой группы отмечено более быстрое стихание местной асептической воспалительной реакции и снижение риска прогрессирования пролежней. Кроме того, выявлена более быстрая эпителизация раневых дефектов кожи у пациентов со второй стадией трофоневротического процесса, по сравнению с контрольной группой, где использовались традиционные препараты. Отмечен выраженный обезболивающий эффект геля LAVRIK®. Выводы. Таким образом, мы рекомендуем более широкое применение тонизирующего геля LAVRIK® и антисептического лосьона LAVRIK® у пациентов с пролежнями первой и второй стадии и для их профилактики.
Ключевые слова: пролежни, COVID 19, LAVRIK® гель, LAVRIK® лосьон, пациенты с ограниченной подвижностью
Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающихся у пациентов с ограниченной подвижностью, в том числе и у больных с тяжелой формой новой коронавирусной инфекцией COVID 19, являются пролежни мягких тканей. Их лечению посвящено большое количество работ в отечественной и зарубежной литературе [1].
Пролежни или трофоневротические поражения мягких тканей возникают, по данным различных авторов, у 43–90% взрослых больных с ограниченной подвижностью вследствие различных заболеваний. Расстройства движения, чувствительности и тазовых функций, затрудняют уход за больными и создают условия для образования пролежней на фоне ишемии мягких тканей. Таким образом, в основе патогенеза пролежней, в первую очередь, лежит нарушение микроциркуляции в тканях, а затем и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие расстройства микроциркуляции и тканевой гипоксии [1, 2, 3]. Расстройства микроциркуляции и тканевая гипоксия также играют одну из основных ролей и в патогенезе осложненного течения новой коронавирусной инфекции COVID 19 и наблюдаются в различной степени выраженности во всех тканях организма при данной инфекции. Кроме того, у этих больных происходит активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра во всех органах и тканях. Кроме того, длительное положение лежа на животе и малоподвижное положение пациентов при искусственной вентиляцией легких вызывают пролежни в областях редко подвергаюшихся давлению [1, 4, 5].
Пролежни обычно появляются в областях, ткани которых будут испытывать интенсивное и продолжительное давление в условиях пониженной вентиляции, особенно в области естественных костных выступов. В положении лежа у человека наибольшее давление около 40–60 мм рт. ст. испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка. Из результатов экспериментальных исследований, которые изучали количественную оценку сдавливающего действия факторов внешней среды, видно, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение примерно трех часов вызывает необратимые изменения в тканях [2, 6, 7]. В ответ на это сдавление ишемические изменения, вследствие большей чувствительности к гипоксии развиваются сначала в мышечном слое над костным выступом, а затем уже и в кожном лоскуте. В условиях тканевой гипоксии у больных с вирусным поражением легких при новой коронавирусной инфекции COVID 19 увеличивается проницаемость капилляров с нарастанием тканевого отека, снижается напряжение кислорода в тканях и в конечном итоге развиваются грубые нарушения структуры тканей [5]. Все вышесказанное приводит к развитию трофических нарушений вглубь лежащих тканей, которые впоследствии распространяются по направлению к коже. Дальнейшая кожная травматизация, вследствие трения, смещения и мацерации, а также бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию местного воспалительного процесса, а затем и к некрозу мягких тканей [6, 7, 8].
Снижение иммунного статуса больных, особенно на фоне течения новой коронавирусной инфекции COVID 19, способствует более частому инфицированию пролежневых ран и вызывает у 15-20% взрослых пациентов развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося выраженной интоксикацией, анемией, гипопротеинемией [1].
Несомненно, важным в настоящее время является и экономический аспект проблемы лечения пролежней. Данная патология значительно увеличивает экономические затраты, направленные на уход и лечение пациентов, удлиняя сроки пребывания больных в стационаре, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения в условиях нарастания числа заболевших и нехватки инфекционных коек при непредсказуемых волнах пандемии [2, 3].
Среди принципов местного лечения пролежней можно выделить, во-первых, очищение язвенного дефекта от некротизированных тканей, во-вторых, закрытие язвенного дефекта, в-третьих, создание благоприятных условий для процесса регенерации [7].
Лечение пролежней на начальной стадии включает в себя, проведение мероприятий, которые будут препятствовать прогрессированию поражения кожи в дальнейшем, а именно: защита тканей от давления, с использованием специальных матрацев, подушек, поролоновых вкладышей; постоянный контроль состояния пораженных участков, смена позы больного каждые два часа; применение препаратов, стимулирующих кровообращение и иммуностимуляторов. Местная обработка тканей обычно производится трижды в день, с применением 2%-го камфорного спирта, 1%-го салицилового спирта, 0,5% нашатыря, также оправдано применение препаратов, содержащих в составе пантенол и облепиховое масло [3, 6, 7].
При второй стадии пролежней повреждение затрагивает не только эпидермис, но и дерму. На кожных покровах на фоне гиперемии и цианоза, образуется открытая рана с сукровичным или серозным отделяемым, которая может сопровождаться струпом или фибринозным налетом [3]. Вторая стадия пролежней считается переходной, при ней производят ежедневную обработку уже образовавшейся раны с применением водорасстворимых мазей с содержанием антибиотиков, различных антисептических средств. После туалета раны, также как и при начальной стадии, оправдано применение препаратов стимулирующих кровообращение и местная обработка тканей вокруг раны трижды в день, также с применением 2%-го камфорного спирта, 1%-го салицилового спирта, 0,5% нашатырного спирта, препаратов, содержащих пантенол в составе, а также облепиховое масло [3, 9].
Из современных методов лечения трофоневротических дефектов кожных покровов следует отметить препараты фармацевтического научно-производственного предприятия «Ретиноиды», таких как LAVRIK® гель и LAVRIK® лосьон [10, 11]. LAVRIK® гель - тонизирующий, охлаждающе-разогревающий гель с восстанавливающим эффектом. Гель предназначен в качестве средства для наружного гигиенически-оздоровительного ухода за кожей в случае появления застойных процессов при длительном постельном режиме, при ушибах и растяжениях. Исходя из состава, включающего камфору, касторовое масло, ментол и пантенол, которые усиливают микроциркуляцию, приток крови в тканях и стимулируют регенеративные процессы кожи, а также способствуют уменьшению воспалительных изменений и болевых ощущений гель LAVRIK® следует применять для профилактики пролежней, а также при первой и второй стадиях трофоневротических изменений кожи у пожилых и длительно лежачих больных с новой коронавирусной инфекцией COVID 19 [12, 13, 14]. Лосьон «Лаврик» изготовлен на основе хлоргексидина биглюконата 0,3%, обладающего широким спектром антимикробной активности. Входящий в состав лосьона глицерин оказывает благоприятное увлажняющее действие на кожу [10].
Цель исследования: оценить эффекты применения геля LAVRIK® и лосьона LAVRIK® при уходе за кожей у больных с ограниченными двигательными возможностями на фоне новой коронавирусной инфекции COVID 19.
Задачи исследования:
Пациенты
Было исследовано 80 больных с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй стадии согласно классификации трофических дефектов (The Agency for Health Care Policy and Research) [9]. У всех пациентов был поставлен диагноз - новая коронавирусная инфекция COVID 19, средне-тяжелое или тяжелое течение, двусторонняя полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность 0 или 1 степени. Все пациенты получали адекватную инфузионную, дезинтоксикационную терапию, нестероидную и стероидную противовоспалительную, а также антикоагулянтную терапию согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) МЗ РФ [15]. Сроки лечения в стационаре составили 3 недели. Пациенты были разделены на две группы. Критерии включения: информированное согласие пациента на исследование и лечение; отсутствие аллергических реакций к компонентам средств.
Первая группа - 40 больных (23 женщины и 17 мужчин) в возрасте от 40 до 70 лет с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй степени. По локализации у 38 пациентов пролежни были отмечены в области крестца и ягодичных областей, у 1 – в области латеральной лодыжки, у 1 – в области большого вертела. Из пациентов 1 группы у 24 был риск развития пролежней, у 13 человек были выявлены пролежни первой степени и у 3 - пролежни второй степени. У 18 пациентов среди сопутствующих заболеваний наблюдали либо острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), либо преходящее острое нарушение мозгового кровообращения (ПОНМК), у 12 – был поставлен диагноз сахарного диабета. У 13 человек наблюдалось сочетание этих заболеваний.
Для ухода за кожей пациентов 1 группы, применяли ежедневную обработку пораженных участков антисептическим лосьоном LAVRIK® и тонизирующим гелем LAVRIK®. При наличии эрозии лосьоном LAVRIK® и гелем LAVRIK® обрабатывали только неповреждённые кожные покровы вокруг дефекта. Язвенные дефекты промывали раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% или раствором, содержащим ундициленовый амидопропил-бетаин 0,1 % и полигексанид 0,1%, и закрывали стерильной повязкой.
Во вторую группу 40 пациентов (23 женщины и 17 мужчин) от 40 до 70 лет с риском развития пролежней или поставленным диагнозом пролежней первой и второй степени с локализацией в области крестца и ягодичных областей. Из пациентов 2 группы у 21 был риск развития пролежней, у 15 человек были выявлены пролежни первой степени и у 4 - пролежни второй степени. У 19 пациентов наблюдался сопутствующий диагноз ОНМК или ПОНМК, у 9 – был поставлен диагноз сахарного диабета, а у 7 человек было отмечено сочетание этих заболеваний.
Лечение пациентов во второй группе включало обработку поражённых участков 2% камфорным спиртом и препаратами, содержащими пантенол и облепиховое масло. Область вокруг раневой поверхности при второй стадии пролежней обрабатывали спиртовым раствором хлоргексидина 0,5%. Язвенные дефекты промывали раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% или раствором, содержащим ундициленовым амидопропил-бетаин 0,1 % и полигексанид 0,1% с последующим нанесением сложнокомпонентной мази, содержащей офлоксацин и диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил) или закрытием раны мазевыми повязками, содержащими перуанский бальзам или диоксометилтетрагидропиримидин 10%.
Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, основному и сопутствующим заболеваниям, а также локализации и длительности существования пролежней. Все пациенты с ОНМК, которых мы включили в исследование были контактные и не имели когнитивных расстройств.
В исследовании для постановки диагноза использовали классификацию трофических дефектов The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), которая учитывает описание внешнего вида пролежня и глубину поражения тканей [16]. При I степени – появляется эритема, которая не распространяется на здоровые участки кожи. При II степени – возникает частичное снижение толщины кожи, которое связанно с повреждением эпидермиса, также может образоваться поверхностная язва. При III степени – возникает полная потеря толщины кожи, которая развивается вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции. При IV степени – наблюдается полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей, сухожилий, связок, капсулы суставов и т. д.). Риск развития пролежней расценивали при появление у пациентов на коже, подвергающейся интенсивному давлению, участков гиперемии/отёчности или цианоза/бледности при условии, что эти явления самостоятельно проходили в течении 10-30 минут после прекращения давления на поражённую область.
Дизайн исследования
В динамике (в течение трёх недель) изучались следующие показатели активности патологического процесса: наличие или отсутствие отека, гиперемии, цианоза, шелушения кожи, болевого синдрома. Оценку переносимости препарата непосредственно в зоне компрессии проводили на основании наличия или отсутствия нарушений чувствительности (парастезии) в поражённой области и вокруг неё, явлений раздражающего или аллергического действия исследуемых средств. Также был проведен мониторинг оценки пациентами и медперсоналом средств ухода за кожей больных с ограниченными двигательными возможностями. Сроки наблюдения за пациентами первая, вторая и третья недели.
Статистическая обработка данных
Результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных статистических программ «Microsoft Excel» версия 2010 с анализом качественных признаков: вычислением выборочной процентной доли единиц, имеющих изучаемый признак от общего числа единиц (р) [17]. Для оценки статистической значимости различий в группах, поскольку в некоторых из них изучаемый признак составлял менее 25% и более 75%, использовали метод углового преобразования Фишера с расчётом вспомогательной переменной (φ), стандартной ошибки вспомогательной переменной (Sφ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ) [18]. Критической величиной уровня значимости считали α=0,05 при v=39 (t=2,023). При сравнении групп, где в одной из групп изучаемый признак не был обнаружен ни у одного пациента (0%) или был обнаружен у всех (100%), при подсчёте 95% доверительного интервала точка разделения групп сдвигалась на 2 человека в сторону повышения или понижения числа пациентов с изучаемым признаком, что позволяло использовать метод для обнаружения статистически значимых различий.
Оценка эффективности средств, предназначенных за уходом за кожей больных с ограниченными двигательными возможностями
Проведена сравнительная оценка купирования симптомов заболевания у пациентов, проходящих уход за кожей с использованием антисептического лосьона LAVRIK® и тонизирующего геля LAVRIK® – 1 группа пациентов (n=40) и с использованием традиционных лечебных и косметических средств - 2 группа (n=40). Статистический анализ частоты встречаемости признаков патологического процесса у пациентов проводили 1 раз в неделю в течение трёх недель (Таблица 1).
Сроки лечения | Пациенты | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
1 группа (n=40) | 2 группа (n=40) | |||||
n | % | 95% ДИ | n | % | 95% ДИ | |
Гиперемия | ||||||
1 неделя | 30 | 75,0 | 60,1 – 87,3 | 33 | 82,5 | 68,9-92,8 |
2 неделя | 2 | 5,0 | 0,4 – 14,1 | 24 | 60 | 44,1-74,9 |
3 неделя | 0* | 0* (5) | 0,4 – 14,1 | 1* | 2,5* (5) | 0,4 – 14,1 |
Отёк | ||||||
1 неделя | 40 | 100,0*(95,0) | 85,9 – 99,6 | 40 | 100,0*(95,0) | 85,9 – 99,6 |
2 неделя | 4 | 10,0 | 2,6 – 21,5 | 23 | 57,5 | 41,6-72,7 |
3 неделя | 0* | 0* (5) | 0,4 – 14,1 | 2 | 5,0 | 0,4 – 14,1 |
Шелушение | ||||||
1 неделя | 29 | 72,5 | 57,3-85,4 | 27 | 67,5 | 51,9-81,3 |
2 неделя | 2 | 5,0 | 0,4 – 14,1 | 21 | 52,5 | 36,7-68,1 |
3 неделя | 0* | 0* (5) | 0,4 – 14,1 | 3 | 7,5 | 1,4-17,9 |
Цианоз | ||||||
1 неделя | 30 | 75,0 | 60,1 – 87,3 | 31 | 77,5 | 63,0-89,2 |
2 неделя | 0* | 0* (5) | 0,4 – 14,1 | 11 | 27,5 | 14,6-42,7 |
3 неделя | 0* | 0* (5) | 0,4 – 14,1 | 0* | 0* (5) | 0,4 – 14,1 |
Болевой синдром | ||||||
1 неделя | 27 | 67,5 | 51,9-81,3 | 30 | 75,0 | 60,1 – 87,3 |
2 неделя | 3 | 7,5 | 1,4-17,9 | 22 | 55 | 39,1-70,4 |
3 неделя | 0* | 0* (5) | 0,4 – 14,1 | 2 | 5 | 0,4 – 14,1 |
* В данном случае при подсчёте 95% доверительного интервала точка разделения групп была сдвинута на 2 человека в сторону повышения или понижения числа пациентов с изучаемым признаком.
Согласно полученным данным (Таблица 1), можно отметить статистически значимое (р<0,05) уменьшение встречаемости признаков патологического процесса уже на второй неделе терапии в первой группе пациентов, в комплексном лечении которых использовали лосьон и гель LAVRIK®: гиперемии на 70%; отёка на 90%; шелушения на 80%; цианоза на 75%; болевого синдрома на 60%. К третей недели лечения все симптомы островоспалительных явлений и микроциркуляторных изменений в тканях у пациентов полностью прошли. У трёх пациентов со 2 стадией трофоневротического процесса язвенные дефекты частично эпителизировались уже на второй недели лечения. Полное закрытие язвенных дефектов наблюдали на третьей неделе.
Во 2 группе пациентов, где наружное лечение включало традиционные лечебные и косметические средства статистически значимое (р<0,05) уменьшение встречаемости основных признаков трофо-невротических нарушений наблюдалось также на второй неделе: гиперемии на 22,5%; отёка на 42,5%; шелушения на 15%; цианоза на 50%. Однако, разница в уменьшении клинических проявлений была ниже, чем в 1 группе. Что касается купирования болевого синдрома во 2 группе, то здесь статистически значимых различий между первой и второй неделями лечения выявлено не было (р>0,05) и различия обнаружены лишь на третьей неделе лечения (р<0,05).
В целом на третьей неделе лечения у всех пациентов в 1 группе удалось добиться клинического излечения, тогда как во второй группе они сохранялись у 4 пациентов. Эпителизация кожного дефекта у 3 пациентов из четырех во 2 группе со второй стадией трофоневротического процесса частично начала образовываться только к третьей неделе госпитализации, а полного закрытия раны удалось добиться лишь на амбулаторном этапе лечения.
Оценка средств ухода за пролежнями пациентами
Опрос проводился один раз в неделю (в конце недели) – 3 раза. Согласно данным, полученным при опросе пациентов 1 группы, в 100% случаев (n=40) у них отсутствовали субъективные ощущения: парестезии, зуд и жжение на наносимые препараты. Соответственно можно утверждать о высокой степени переносимости тонизирующего геля LAVRIK® и антисептического лосьона LAVRIK®.
Во 2 группе, где применяли стандартные методики лечения пролежней пациенты отмечали развитие субъективных неприятных ощущений уже на первой неделе лечения, таких как жжение (70,0%), появление кожных высыпаний в виде контактно-аллергического дерматита, сопровождавшимся зудом (30,0%) и парастезий - у 77,5% (Таблица 2). Появление кожных высыпаний требовало отмены применяемых наружных средств и назначения других профильных препаратов.
Субъективные признаки | Сроки лечения | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
1 неделя | 2 неделя | 3 неделя | ||||
n | % | n | % | n | % | |
Парастезии | 31 | 77,5 | 37 | 92,5 | 3 | 7,5 |
Жжение | 28 | 70 | 33 | 82,5 | 2 | 5 |
Оценка средств ухода за пролежнями LAVRIK® медицинским персоналом
Принимая во внимание отзывы медицинского персонала (n=4) по тонизирующему гелю LAVRIK® и лосьону LAVRIK® в процессе ухода за пациентами с ограниченными двигательными возможностями, отмечено, что их применение оказалось удобным в применении и хорошо переносимым пациентами в 100% случаев в течение всего срока лечения больных. Безопасность применения продукции LAVRIK®, которая также была отмечена у 100% пациентов.
На фоне применения продукции LAVRIK® при уходе за пациентами с трофоневротическими нарушениями мягких тканей на фоне течения новой коронавирусной инфекции COVID 19, у первой группы пациентов отмечено более быстрое стихание местной асептической воспалительной реакции и снижение риска прогрессирования стадии пролежней, а также выявлена более быстрая эпителизация раневых дефектов кожи у пациентов со второй стадией трофоневротического процесса, по сравнению с контрольной группой, где использовались традиционные препараты применяемые в общемировой практике. Отмечен выраженный обезболивающий эффект геля LAVRIK®. Все это привело к более ранней выписке пациентов из стационара с хорошим клиническим эффектом. Аллергических реакции в 1 группе пациентов не зафиксировано ни в одном случае. Также у больных первой группы, в комплексном лечении которых применяли препараты фармацевтического научно-производственного предприятия «Ретиноиды», такие как LAVRIK® гель и LAVRIK® лосьон, как пациентами, так и медицинским персоналом была отмечена их отличная переносимость и удобство использования по сравнению с пациентами контрольной группой.
Применение продукции LAVRIK® в случае глубоких ран, выходящих за пределы дермы, инфицированных ран и ран под швами, мы считает не целесообразным и не рекомендуем его использование, так как это может привести к прогрессированию местного воспалительного процесса, а также к вторичному инфицированию за счет структуры и состава геля [14, 19].
Таким образом, мы рекомендуем более широкое применение тонизирующего геля LAVRIK® и антисептического лосьона LAVRIK® у пациентов с трофоневротическими поражениями мягких тканей первой и второй стадии и для их профилактики не только в инфекционном, но и в любом другом многопрофильном стационаре, а также и на амбулаторном этапе. Наше исследование доказывает безопасность и высокую эффективность применения продукции LAVRIK® на стационарном этапе лечения данной патологии.
Не забудьте вступить в наши группы в социальных сетях!