И.В. Гурьева1, Е.С. Марченкова1, Ю.С. Онучина1, И.В. Бегма1, Г.С. Слонимская1, В.И. Ноздрин2
1 – Федеральное бюро медико-социальной экспертизы
2 – АО «Ретиноиды»
В статье проанализированы результаты применения препарата Уродерм, содержащего 30% мочевины, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической полиневропатией. На фоне двухнедельной топической терапии отмечались уменьшение ксероза и исчезновение поверхностных трещин кожи стоп, а также уменьшение площади гиперкератоза. Оптимальный результат получен при сочетании препарата Уродерм и механической обработки кожи. Данные мероприятия являются важной составляющей профилактики такого осложнения сахарного диабета, как синдром диабетической стопы.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, диабетическая полиневропатия, поражение кожи, препараты, содержащие мочевину, Уродерм
Диабетическая полиневропатия (ДПН) признана одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета (СД). Частота ее встречаемости у пациентов с СД 1 и 2 типов зависит от методов диагностики. Так, при использовании специальных методов исследования нарушений функционального состояния периферической нервной системы изменение чувствительности разной степени обнаруживается у 30–50% больных СД. По данным клинической практики, до 20% больных на момент постановки диагноза СД 2 типа уже имеют симптомную ДПН.
ДПН развивается вследствие хронической гипергликемии. При ДПН может наблюдаться как негативная (снижение периферической чувствительности), так и позитивная симптоматика (боль, жжение, онемение, покалывание). Однако еще до появления указанных симптомов пациенты нередко отмечают изменения со стороны кожных покровов: сухость, плохое заживление ран, частые и трудноизлечимые грибковые поражения.
Периферическая невропатия приводит к снижению защитной чувствительности и развитию биомеханических повреждений структур стопы. Вследствие вегетативной невропатии уменьшается потоотделение.
Вполне закономерно, что у пациентов с СД и невропатией снижается увлажненность кожи, изменяется трофика тканей и формируется ксероз [1].
Ксероз развивается в результате нарушения соединения между ороговевшими клетками, вторичного утолщения рогового слоя, увеличения времени перехода корнеоцитов в роговой слой и снижения увлажненности последнего [1–7].
В настоящее время выделяют восемь степеней ксероза кожи (шкала Exelbert) – от слабо выраженных чешуек (первая степень) до глубоких кровоточащих трещин (восьмая степень). Ксероз может сопровождаться отечностью кожи, ее растрескиванием на пятках, у ряда пациентов – утолщением либо ломкостью ногтевых пластин [8].
Еще одно патогномоничное изменение кожи при ДПН – гиперкератоз в местах максимального плантарного давления. Локализация гиперкератоза четко указывает на участки, где повышена нагрузка на стопу и может сформироваться язвенный дефект. Наиболее подвержена гиперкератозу кожа большого пальца стопы и под плюснефаланговыми суставами [9].
Лечение ДПН – длительный процесс. Патогенетическая терапия предполагает применение антиоксидантных, антигипоксантных и витаминных нейропротективных препаратов. Ее эффективность обусловлена длительностью компенсации углеводного обмена.
Профилактика и лечение ксероза и гиперкератоза стоп у больных СД – важные мероприятия, способные значительно снизить риск тяжелых поражений кожи. Это особенно актуально для пациентов с ишемией конечностей, когда трещины кожи стоп прогрессируют до язвенных дефектов с очень высокой скоростью.
К основным принципам лечения поражений кожи и ухода за ней при СД относятся соблюдение гигиенического режима, регулярный осмотр стоп, щадящие методы обработки кожи стоп и ногтей, лечение грибковых поражений, а также регулярное использование специальных профилактических и лечебных увлажняющих средств.
Адекватное увлажнение улучшает барьерные функции кожи, уменьшает зуд и риск присоединения инфекций при ее повреждении. У большинства больных обычные косметические средства медленно устраняют ксероз стоп. Кроме того, традиционные средства содержат большое количество масел и могут вызывать неприятные ощущения, что нередко становится причиной отказа от их применения.
У пациентов с СД желательно использовать препараты, быстро и эффективно устраняющие ксероз и трещины [10]. Среди них особое место занимают средства с мочевиной. Мочевина способствует активному увлажнению кожи, повышает проникновение других топических препаратов, в частности противогрибковых. Средства с мочевиной в высокой концентрации также применяются для профилактики и удаления гиперкератоза и мозолей [11]. Для ухода за кожей стоп у больных СД наиболее востребован препарат Уродерм, содержащий 30% мочевины (АО «Ретиноиды», Россия). Его эффективность у пациентов с ДПН изучали в открытом сравнительном исследовании, проведенном на базе клиники Федерального бюро медико-социальной экспертизы.
Цель исследования – оценить эффективность препарата Уродерм при лечении поражений кожи стоп у пациентов с СД и ДПН.
Перед исследователями стояли следующие задачи:
В исследовании участвовало 40 пациентов (10 мужчин и 30 женщин) с СД 1 и 2 типов с подтвержденным диагнозом ДПН. Возраст больных – от 18 до 70 лет.
Для подтверждения диагноза ДПН оценивалась тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность, а также рассчитывалась выраженность проявлений полиневро-патии по Шкале невропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score – NDS). Участники исследования были разделены на две группы. Пациенты основной группы (n = 30) применяли препарат Уродерм. Пациенты группы сравнения (n = 10) – увлажняющий крем.
В свою очередь основная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от вида поражения кожи стоп (табл. 1). Первая подгруппа – пациенты с ксерозом ступней (n = 16) и ксерозом ступней в сочетании с поверхностными трещинами (n = 4). Вторая подгруппа (n = 10) – пациенты с выраженным гиперкератозом. В данную подгруппу также были включены три пациента с ксерозом, гиперкератозом и синдромом диабетической стопы. Эта подгруппа характеризовалась большей выраженностью проявлений невропатии по шкале NDS, а также наибольшей длительностью СД.
Длит ельнос ть применения средств составила 14 дней. Через семь дней их использования проводилась обработка кожи стоп мягкой пемзой.
Препарат Уродерм наносили два раза в сутки (утром и вечером) тонким слоем на участки стоп, на которых наблюдались сухость, шелушение, трещины, гиперкератоз, и оставляли до полного впитывания. Перед нанесением выполнялись рекомендованные гигиенические мероприятия: мытье ног с туалетным мылом в теплой воде и последующее высушивание кожи полотенцем.
Изменение кожных покровов и степень выраженности ксероза определялись по шкале Exelbert[8].
Для оценки безопасности препарата проводили общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи.
Кроме того, для оценки эффективности и безопасности лечения препаратом Уродерм была разработана анкета, которую заполняли врач (на 7-й и 14-й день) и пациенты. Удовлетворенность лечением оценивалась по пятибалльной шкале. Один балл означал, что больной не удовлетворен лечением, пять баллов – удовлетворен полностью.
Показатель | Основная группа | Группа сравнения (3) | p | |
---|---|---|---|---|
первая подгруппа (1) | вторая подгруппа (2) | |||
Средний возраст, лет (М±σ) | 59,4±11,6 | 54,1±4,9 | 59,2±10,7 |
p1–3=0,964 p2–3=0,187 p1–2=0,180 |
Мужчины/женщины, абс. | 4/16 | 3/7 | 3/7 |
p1–3=0,657 p2–3=0,657 p1–2=0,657 |
Длительность СД, лет (Ме [Q1; Q3]) | 9,2 [1; 23] | 14,7 [4; 33] | 9,6 [1; 20] |
p1–3=0,927 p2–3=0,670 p1–2=0,755 |
Выраженность полиневропатии по шкале NDS, балл (М±σ) | 3,4±1,7 | 4,8±1,8 | 3,2±1,1 |
p1–3=0,739 p2–3=0,028 p1–2=0,046 |
Выраженность изменений кожных покровов и ксероза по шкале Exelbert, балл (М±σ) | 3,7±1,2 | 5,0±0,6 | 3,5±1,2 |
p1–3=0,670 p2–3=0,002 p1–2=0,003 |
Трещины, абс. | 4 | 3 | 2 |
p1–3 χ2=0,234,р=0,628 p2–3 χ2=0,02,р=1,0 p1–2 χ2=0,023,р=0,879 |
Гиперкератоз, абс. | 0 | 10 | 2 |
p1–3 χ2=1,6,р=0,196 p2–3 χ2=10,2,р=0,001 p1–2 χ2=25,6,р=0,001 |
Полученные данные сравнивали с исходными и между группами через 7 и 14 дней наблюдения, после чего проводили оценку результатов.
Результаты описания количественных признаков, имеющих нормальное или близкое к нормальному распределение, представляли в виде М±σ, где М – выборочная средняя величина, σ – выборочное стандартное отклонение, при отличии выборочного распре деления от нормального – в виде Me [Q1; Q3], где Ме – медиана, Q1 – первый квартиль, Q3 – третий квартиль.
Для оценки значимости различий между группами количественных показателей и сравнения показателей через 7 и 14 дней с исходными использовали критерий Стьюдента, выявления различий между группами по качественным признакам через 7 и 14 дней топической терапии относительно исходных – критерий χ2.
У пациентов с ксерозом уже через семь дней применения препарата Уродерм уменьшилась выраженность сухости кожи стоп по шкале Exelbert [8], при этом положительная динамика сохранялась и по завершении курса лечения. У троих пациентов с ксерозом ступней в сочетании с поверхностными трещинами к 14-му дню терапии отмечалось исчезновение неглубоких трещин, у одного – выраженное уменьшение их глубины.
У пациентов с гиперкератозом на седьмой день наблюдалось значительное облегчение обработки кожи пемзой. К 14-му дню у всех использовавших кератолитический препарат фиксировалось значительное уменьшение площади гиперкератоза. Однако полного его исчезновения не достигнуто (табл. 2).
В обеих подгруппах наиболее выраженное размягчение пораженной кожи стоп достигалось через 14 дней (табл. 2, рис. 1 и 2).
Помимо облегчения обработки сухой кожи и зон, пораженных гиперкератозом, включенные в основную группу пациенты отмечали облегчение срезания ногтей вследствие их размягчения. Они также подчеркивали удобство нанесения и хорошую впитываемость препарата Уродерм.
Группа | Изменение кожных покровов и ксероза по шкале Exelbert, балл (М±σ) | Гиперкератоз | р | ||
---|---|---|---|---|---|
исходно (1) | через 7 дней (2) | через 14 дней (3) | |||
первая подгруппа | 3,7±1,2 | 2,7±1,1 | 2,1±1,0 | Не выявлен | р1–2=0,009 р1–3=0,00001 |
вторая подгруппа | 5,0±0,6 | 4,2±0,8 | 3,6±1,0 | Облегчение обработки | р1–2=0,021 р1–3=0,001 |
Группа сравнения | 3,5±1,2 | 3,3±1,4 | 3,1±1,5 | Без динамики | р1–2=0,736 р1–3=0,519 |
Побочная реакция на препарат развилась только у одного пациента. Больной жаловался на покалывание и незначительное жжение при нанесении мази, однако местных кожных реакций не обнаружено. Этот нежелательный эффект не стал поводом для отказа от применения препарата Уродерм.
Анализ результатов общих и биохимических анализов крови и мочи, проведенных в ходе и по окончании лечения, не выявил каких-либо патологических отклонений.
Лучшую оценку удовлетворенности лечением к 14-му дню исследования дали пациенты первой подгруппы – 3,8±0,6 балла. Во второй подгруппе таковая составила 3,7±0,6 балла. Наименьшая удовлетворенность лечением отмечалась в группе сравнения – 3,3±0,6 балла.
Результаты проведенного исследования показали, что наличие при ДПН выраженного ксероза кожи стоп, трещин и гиперкератоза обусловливает необходимость использования кератолитических средств и механических способов удаления ороговевших слоев кожи. Это позволяет достичь удовлетворительной эффективности терапии: значительно уменьшается выраженность ксероза, площадь гиперкератоза, исчезают небольшие трещины.
При легкой и средней степени выраженности ксероза положительный эффект регистрируется уже к 14-му дню. При более выраженном ксерозе, а также при глубоких трещинах на коже стоп применения препарата Уродерм в течение 14 дней для достижения эффекта недостаточно. В подобных случаях лучший результат можно получить при пролонгированном использовании препарата либо сочетании топической терапии с механической обработкой кожи стоп специализированным педикюрным прибором.
При гиперкератозе Уродерм значительно облегчает механическую обработку кожи, однако даже при таковой добиться его полного исчезновения трудно. В случае выраженного гиперкератоза оптимальным считается профессиональный педикюр в условиях специализированного кабинета диабетической стопы.
Сравнительная клиническая оценка кератолитического препарата Уродерм и увлажняющего средства, не содержащего мочевины, продемонстрировала преимущество первого.
Рис 1. Пациент К. с квсерозом кожных покровов (А - исходно, Б - через 14 дней терапии)
Рис 2. Пациент Б. с гиперкератозом кожных покровов (А - исходно, Б - через 14 дней терапии)
В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препарата (отсутствие раздражения), а также удобство дозирования и нанесения.
Полученные результаты позволяют сделать вывод: Уродерм является эффективным и безопасным кератолитическим средством. Уродерм может быть рекомендован пациентам с ДПН и изменениями кожи стоп в качестве самостоятельного терапевтического средства при умеренной степени выраженности ксероза. Использовать препарат целесообразно для размягчения и повышения увлажненности кожи стоп при подготовке к механической обработке зон, пораженных гиперкератозом, а также при подготовке ногтей к подрезанию в случае их повышенной твердости и утолщения.
Необходимо также отметить, что препарат Уродерм – отечественное зарегистрированное лекарственное средство с приемлемой стоимостью.
Коррекция изменений кожных покровов у пациентов с СД – важная терапевтическая задача. Она позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений заболевания.
В лечении поражений кожи важен междисциплинарный подход: контроль метаболических, сосудистых, механических, микробиологических и образовательных аспектов (обучение правильному уходу за кожей).
Не допустить развития поражений кожи помогают регулярный осмотр стоп, выбор правильной обуви, использование средств, уменьшающих сухость кожи и предупреждающих развитие гиперкератоза, появление трещин, а также санация очагов грибковой инфекции [12].
Не забудьте вступить в наши группы в социальных сетях!