И.В. Гурьева¹, Е.С. Марченкова¹, Ю.С. Онучина¹, И.В. Бегма¹, Г.С. Слонимская¹, В.И. Ноздрин²

¹ – Федеральное бюро медико-социальной экспертизы
² – АО «Ретиноиды»

Резюме

В статье проанализированы результаты применения препарата Уродерм, содержащего 30% мочевины, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической полиневропатией. На фоне двухнедельной топической терапии отмечались уменьшение ксероза и исчезновение поверхностных трещин кожи стоп, а также уменьшение площади гиперкератоза. Оптимальный результат получен при сочетании препарата Уродерм и механической обработки кожи. Данные мероприятия являются важной составляющей профилактики такого осложнения сахарного диабета, как синдром диабетической стопы.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, диабетическая полиневропатия, поражение кожи, препараты, содержащие мочевину, Уродерм

Введение

Диабетическая полиневропатия (ДПН) признана одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета (СД). Частота ее встречаемости у пациентов с СД 1 и 2 типов зависит от методов диагностики. Так, при использовании специальных методов исследования нарушений функционального состояния периферической нервной системы изменение чувствительности разной степени обнаруживается у 30–50% больных СД. По данным клинической практики, до 20% больных на момент постановки диагноза СД 2 типа уже имеют симптомную ДПН.

ДПН развивается вследствие хронической гипергликемии. При ДПН может наблюдаться как негативная (снижение периферической чувствительности), так и позитивная симптоматика (боль, жжение, онемение, покалывание). Однако еще до появления указанных симптомов пациенты нередко отмечают изменения со стороны кожных покровов: сухость, плохое заживление ран, частые и трудноизлечимые грибковые поражения.

Периферическая невропатия приводит к снижению защитной чувствительности и развитию биомеханических повреждений структур стопы. Вследствие вегетативной невропатии уменьшается потоотделение.

Вполне закономерно, что у пациентов с СД и невропатией снижается увлажненность кожи, изменяется трофика тканей и формируется ксероз [1].

Ксероз развивается в результате нарушения соединения между ороговевшими клетками, вторичного утолщения рогового слоя, увеличения времени перехода корнеоцитов в роговой слой и снижения увлажненности последнего [1–7].

В настоящее время выделяют восемь степеней ксероза кожи (шкала Exelbert) – от слабо выраженных чешуек (первая степень) до глубоких кровоточащих трещин (восьмая степень). Ксероз может сопровождаться отечностью кожи, ее растрескиванием на пятках, у ряда пациентов – утолщением либо ломкостью ногтевых пластин [8].

Еще одно патогномоничное изменение кожи при ДПН – гиперкератоз в местах максимального плантарного давления. Локализация гиперкератоза четко указывает на участки, где повышена нагрузка на стопу и может сформироваться язвенный дефект. Наиболее подвержена гиперкератозу кожа большого пальца стопы и под плюснефаланговыми суставами [9].

Лечение ДПН – длительный процесс. Патогенетическая терапия предполагает применение антиоксидантных, антигипоксантных и витаминных нейропротективных препаратов. Ее эффективность обусловлена длительностью компенсации углеводного обмена.

Профилактика и лечение ксероза и гиперкератоза стоп у больных СД – важные мероприятия, способные значительно снизить риск тяжелых поражений кожи. Это особенно актуально для пациентов с ишемией конечностей, когда трещины кожи стоп прогрессируют до язвенных дефектов с очень высокой скоростью.

К основным принципам лечения поражений кожи и ухода за ней при СД относятся соблюдение гигиенического режима, регулярный осмотр стоп, щадящие методы обработки кожи стоп и ногтей, лечение грибковых поражений, а также регулярное использование специальных профилактических и лечебных увлажняющих средств.

Адекватное увлажнение улучшает барьерные функции кожи, уменьшает зуд и риск присоединения инфекций при ее повреждении. У большинства больных обычные косметические средства медленно устраняют ксероз стоп. Кроме того, традиционные средства содержат большое количество масел и могут вызывать неприятные ощущения, что нередко становится причиной отказа от их применения.

У пациентов с СД желательно использовать препараты, быстро и эффективно устраняющие ксероз и трещины [10]. Среди них особое место занимают средства с мочевиной. Мочевина способствует активному увлажнению кожи, повышает проникновение других топических препаратов, в частности противогрибковых. Средства с мочевиной в высокой концентрации также применяются для профилактики и удаления гиперкератоза и мозолей [11]. Для ухода за кожей стоп у больных СД наиболее востребован препарат Уродерм, содержащий 30% мочевины (АО «Ретиноиды», Россия). Его эффективность у пациентов с ДПН изучали в открытом сравнительном исследовании, проведенном на базе клиники Федерального бюро медико-социальной экспертизы.

Цели и задачи исследования

Цель исследования – оценить эффективность препарата Уродерм при лечении поражений кожи стоп у пациентов с СД и ДПН.

Перед исследователями стояли следующие задачи:

1. проанализировать результаты применения препарата Уродерм у больных ДПН и поражением кожи стоп в виде ксероза и гиперкератоза;
2. сравнить результаты использования препарата Уродерм и увлажняющего средства, не содержащего мочевины, в сочетании с механической обработкой кожи стоп;
3. установить частоту побочных эффектов при использовании препарата Уродерм.

Материалы и методы

В исследовании участвовало 40 пациентов (10 мужчин и 30 женщин) с СД 1 и 2 типов с подтвержденным диагнозом ДПН. Возраст больных – от 18 до 70 лет.

Для подтверждения диагноза ДПН оценивалась тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность, а также рассчитывалась выраженность проявлений полиневро-патии по Шкале невропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score – NDS). Участники исследования были разделены на две группы. Пациенты основной группы (n = 30) применяли препарат Уродерм. Пациенты группы сравнения (n = 10) – увлажняющий крем.

В свою очередь основная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от вида поражения кожи стоп (табл. 1). Первая подгруппа – пациенты с ксерозом ступней (n = 16) и ксерозом ступней в сочетании с поверхностными трещинами (n = 4). Вторая подгруппа (n = 10) – пациенты с выраженным гиперкератозом. В данную подгруппу также были включены три пациента с ксерозом, гиперкератозом и синдромом диабетической стопы. Эта подгруппа характеризовалась большей выраженностью проявлений невропатии по шкале NDS, а также наибольшей длительностью СД.

Длит ельнос ть применения средств составила 14 дней. Через семь дней их использования проводилась обработка кожи стоп мягкой пемзой.

Препарат Уродерм наносили два раза в сутки (утром и вечером) тонким слоем на участки стоп, на которых наблюдались сухость, шелушение, трещины, гиперкератоз, и оставляли до полного впитывания. Перед нанесением выполнялись рекомендованные гигиенические мероприятия: мытье ног с туалетным мылом в теплой воде и последующее высушивание кожи полотенцем.

Изменение кожных покровов и степень выраженности ксероза определялись по шкале Exelbert[8].

Для оценки безопасности препарата проводили общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи.

Кроме того, для оценки эффективности и безопасности лечения препаратом Уродерм была разработана анкета, которую заполняли врач (на 7-й и 14-й день) и пациенты. Удовлетворенность лечением оценивалась по пятибалльной шкале. Один балл означал, что больной не удовлетворен лечением, пять баллов – удовлетворен полностью.

Полученные данные сравнивали с исходными и между группами через 7 и 14 дней наблюдения, после чего проводили оценку результатов.

Результаты описания количественных признаков, имеющих нормальное или близкое к нормальному распределение, представляли в виде М±σ, где М – выборочная средняя величина, σ – выборочное стандартное отклонение, при отличии выборочного распре деления от нормального – в виде Me [Q₁; Q₃], где Ме – медиана, Q₁ – первый квартиль, Q₃ – третий квартиль.

Для оценки значимости различий между группами количественных показателей и сравнения показателей через 7 и 14 дней с исходными использовали критерий Стьюдента, выявления различий между группами по качественным признакам через 7 и 14 дней топической терапии относительно исходных – критерий χ².

Результаты

У пациентов с ксерозом уже через семь дней применения препарата Уродерм уменьшилась выраженность сухости кожи стоп по шкале Exelbert [8], при этом положительная динамика сохранялась и по завершении курса лечения. У троих пациентов с ксерозом ступней в сочетании с поверхностными трещинами к 14-му дню терапии отмечалось исчезновение неглубоких трещин, у одного – выраженное уменьшение их глубины.

У пациентов с гиперкератозом на седьмой день наблюдалось значительное облегчение обработки кожи пемзой. К 14-му дню у всех использовавших кератолитический препарат фиксировалось значительное уменьшение площади гиперкератоза. Однако полного его исчезновения не достигнуто (табл. 2).

В обеих подгруппах наиболее выраженное размягчение пораженной кожи стоп достигалось через 14 дней (табл. 2, рис. 1 и 2).

Помимо облегчения обработки сухой кожи и зон, пораженных гиперкератозом, включенные в основную группу пациенты отмечали облегчение срезания ногтей вследствие их размягчения. Они также подчеркивали удобство нанесения и хорошую впитываемость препарата Уродерм.

Побочная реакция на препарат развилась только у одного пациента. Больной жаловался на покалывание и незначительное жжение при нанесении мази, однако местных кожных реакций не обнаружено. Этот нежелательный эффект не стал поводом для отказа от применения препарата Уродерм.

Анализ результатов общих и биохимических анализов крови и мочи, проведенных в ходе и по окончании лечения, не выявил каких-либо патологических отклонений.

Лучшую оценку удовлетворенности лечением к 14-му дню исследования дали пациенты первой подгруппы – 3,8±0,6 балла. Во второй подгруппе таковая составила 3,7±0,6 балла. Наименьшая удовлетворенность лечением отмечалась в группе сравнения – 3,3±0,6 балла.

Обсуждение результатов

Результаты проведенного исследования показали, что наличие при ДПН выраженного ксероза кожи стоп, трещин и гиперкератоза обусловливает необходимость использования кератолитических средств и механических способов удаления ороговевших слоев кожи. Это позволяет достичь удовлетворительной эффективности терапии: значительно уменьшается выраженность ксероза, площадь гиперкератоза, исчезают небольшие трещины.

При легкой и средней степени выраженности ксероза положительный эффект регистрируется уже к 14-му дню. При более выраженном ксерозе, а также при глубоких трещинах на коже стоп применения препарата Уродерм в течение 14 дней для достижения эффекта недостаточно. В подобных случаях лучший результат можно получить при пролонгированном использовании препарата либо сочетании топической терапии с механической обработкой кожи стоп специализированным педикюрным прибором.

При гиперкератозе Уродерм значительно облегчает механическую обработку кожи, однако даже при таковой добиться его полного исчезновения трудно. В случае выраженного гиперкератоза оптимальным считается профессиональный педикюр в условиях специализированного кабинета диабетической стопы.

Сравнительная клиническая оценка кератолитического препарата Уродерм и увлажняющего средства, не содержащего мочевины, продемонстрировала преимущество первого.

В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препарата (отсутствие раздражения), а также удобство дозирования и нанесения.

Полученные результаты позволяют сделать вывод: Уродерм является эффективным и безопасным кератолитическим средством. Уродерм может быть рекомендован пациентам с ДПН и изменениями кожи стоп в качестве самостоятельного терапевтического средства при умеренной степени выраженности ксероза. Использовать препарат целесообразно для размягчения и повышения увлажненности кожи стоп при подготовке к механической обработке зон, пораженных гиперкератозом, а также при подготовке ногтей к подрезанию в случае их повышенной твердости и утолщения.

Необходимо также отметить, что препарат Уродерм – отечественное зарегистрированное лекарственное средство с приемлемой стоимостью.

Заключение

Коррекция изменений кожных покровов у пациентов с СД – важная терапевтическая задача. Она позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений заболевания.

В лечении поражений кожи важен междисциплинарный подход: контроль метаболических, сосудистых, механических, микробиологических и образовательных аспектов (обучение правильному уходу за кожей).

Не допустить развития поражений кожи помогают регулярный осмотр стоп, выбор правильной обуви, использование средств, уменьшающих сухость кожи и предупреждающих развитие гиперкератоза, появление трещин, а также санация очагов грибковой инфекции [12].

Литература

1. Pierard G.E., Goffin V., Hermanns-Le T., Pierard-Franchimont C. Corneocyte desquamation // Int. J. Mol. Med. 2000. Vol. 6. № 2. P. 217–221.
2. Exelbert L. Treatment of a grade 7 xerosis on the right heel of a patient with diabetes mellitus type 2 (Case story) / Diabetic management. Coloplast booklets, 1999.
3. Garrigue E., Martini J., Cousty-Pech F. et al. Evaluation of the moisturizer Pedimed(®) in the foot care of diabetic patients // Diabetes Metab. 2011. Vol. 37. № 4. P. 330–335.
4. Loden M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. Vol. 4. № 11. P. 771–788.
5. Park H.Y., Kim J.H., Jung M. et al. A long-standing hyperglycaemic condition impairs skin barrier by accelerating skin ageing process // Exp. Dermatol. 2011. Vol. 20. № 12. P. 969–974.
6. Pavicic T., Korting H.C. Xerosis and callus formation as a key to the diabetic foot syndrome: dermatologic view of the problem and its management // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2006. Vol. 4. № 11. P. 935–941.
7. Pierard G.E. What do you mean by dry skin? // Dermatol. 1989. Vol. 179. № 1. P. 1–2.
8. Бурова С.А. Лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом или с нарушенной толерантностью к глюкозе // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 32–37.
9. Полунина О.С., Бахмутова Э.Г., Орлова Е.А. Роль современных наружных средств в профилактике и лечении синдрома диабетической стопы // Русский медицинский журнал. 2015. № 15. С. 1184–1186.
10. Сирмайс Н.С., Цыкин А.А., Кузнецова Ю.К. Ксероз кожи. Решение проблемы наружными средствами // Русский медицинский журнал. 2015. № 9. С. 496–500.
11. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Берег, 2000.
12. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // Русский медицинский журнал. 2003. № 4. С. 338–342.