М.М. Тлиш1, М.Е. Шавилова1, Т. Г. Кузнецова1, Ж. Ю. Наатыж1, С.Ю. Петрова2,3, К.В. Ноздрин2
1 – Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
2 – ГБУЗ Челябинский областной клинический кожновенерологический диспансер, Челябинск, Россия;
3 – ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова» Министерства науки и высшего образования, Москва, Россия;
Обоснование: Хроническая экзема, характеризующаяся значительным нарушением барьерной функции кожи, обусловливает потребность в реализации длительного многокомпонетного лечения. В случаях выраженной инфильтрации и лихенификации, торпидности к проводимой терапии описаны положительные эффекты от включения в схемы ведения больных с данной патологией ретиноидов.
Цель: оценить эффективность и безопасность применения в комплексной терапии пациентов с хронической экземой масляного раствора ретинола пальмитата для приема внутрь.
Методы: В исследовании приняли участие 60 пациентов с экземой в хронической стадии, легкой и средней степени тяжести, которых в зависимости от приводимой терапии разделили на 2 группы по 30 человек (основную и сравнения). В обеих группах больным была назначена терапия, включающая топические ингибиторы кальциневрина, пиритион цинк, в качестве линимента нафталанской нефти 10% был использован «Нафтадерм», эмолента – крем с 10% мочевиной и 10% глицерином «УрокрЭМ10». Пациентам основной группы дополнительно назначался раствор для приема внутрь «Ретинола пальмитат». Эффективность лечения оценивали по данным динамики Eczema Area and Severity Index (EASI), дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) и регистрации количества обострений до начала терапии, на 30-е, 60-е и на 90-е сутки лечения.
Результаты: На 30-й день терапии у больных обеих групп отмечена положительная динамика кожного процесса (р≤0,05). При этом более выраженный регресс симптомов был зарегистрирован у пациентов основной группы, в которой значения EASI снизились на 77,0%, в группе сравнения данный параметр уменьшился только на 58,1% (р≤0,05). Выраженный клинический эффект сопровождался снижением влияния заболевания на качество жизни больных: ДИКЖ в основной группе снизился на 53,1%, в группе сравнения – регресс не превышал 39,4% (р≤0,05). При последующем наблюдении положительная динамика симптомов заболевания сохранилась, однако значимо не отличалась между группами.
Заключение: Включение масляного раствора ретинола пальмитата для приема внутрь в комплексную терапию больных хронической экземой сопровождается ускорением регресса симптомов заболевания и улучшением качества жизни пациентов, при этом наружная терапия с применением линимента «Нафтадерм» и эмолента «УрокрЭМ10» демонстрирует устойчивую эффективность в течение всего курса терапии.
Ключевые слова хроническая экзема; ретинола пальмитат; ретиноиды; линимент «Нафтадерм»; «УрокрЭМ10».
В последние десятилетия отмечается стойкая тенденция к более тяжелому течению экземы, что характеризуется ростом числа случаев распространённых форм заболевания, преимущественным поражением открытых участков кожного покрова, частыми рецидивами и резистентностью к проводимой терапии [1, 2]. Такое течение заболевания нередко регистрируется у больных, имеющих генетическую предрасположенность, а также коморбидную патологию нервной и эндокринной систем [1]. Значимое влияние на развитие и течения дерматоза могут оказывать изменения микробиома кожи и кишечника, возникающие под действием не только внешних факторов, но и нерациональной антибиотикотерапии [1, 3]. Определенную роль в развитии и поддержании воспалительного процесса при экземе играет дисбаланс компонентов антиоксидантной системы [1, 4].
На трансформацию экзематозного процесса в хроническую стадию указывают устойчивый характер симптомов длительностью свыше 3-х месяцев, наличие 2-х и более рецидивов в год после дебюта или неполная клиническая ремиссия между эпизодами обострений [5]. Кожный патологический процесс при таком течении заболевания характеризуется выраженной инфильтрацией и лихенизацией, трещинами, поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией [1]. Локализация поражений может варьировать, однако наиболее часто высыпания локализуются на коже кистей рук и запястий, нередко ограничиваются исключительно областью ладоней, межпальцевых складок и ногтевых фаланг пальцев, а также могут сопровождаться дистрофией ногтей. Экзема рук имеет выраженную тенденцию к хронизации и относится к одному из самых распространенных дерматозов [6, 7].
Вышеизложенное обусловливает необходимость комплексного подхода к ведению таких пациентов, включающего устранение триггерных факторов, раннее назначение противовоспалительной терапии, сочетающейся с восстановлением эпидермального барьера [1, 8, 9]. При выраженном воспалении используются системные глюкортикостероиды (ГКС) и антигистаминные препараты, для наружной терапии применяются топические ГКС и ингибиторы кальциневрина. В случаях микробной сенсибилизации показано включение в схемы терапии антибактериальных и противогрибковых средств. Для восстановления кожного барьера и профилактики рецидивов в составе комплексного лечения пациентов рекомендуются применять эмолиенты [1]. При этом в клинической практике используется дифференцированный подход к выбору наружного лечения: в острой стадии воспаления предпочтение отдается «реактивной терапии», в подострой и ремиссии заболевания – «проактивной» [10].
Хроническая экзема, характеризующаяся значительным нарушением барьерной функции кожи, обусловливает потребность в реализации длительного многокомпонетного терапевтического протокола. В случаях выраженной инфильтрации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии описаны положительные эффекты от включения в схемы ведения больных хронической экземой ретиноидов. Ретиноиды способствуют полноценному формированию рогового слоя эпидермиса, тем самым уменьшая возможность контакта кератиноцитов и иммунных клеток кожи с ирритантами, аллергенами и патогенами [5, 11, 12].
Новые исследования описывают положительные эффекты использования алитретиноина (9-цис-ретиноевая кислота) в схемах терапии больных тяжелыми формами экземы. Данный препарат не зарегистрирован в Российской Федерации, но разрешен к применению в Европейском союзе, Канаде, Израиле и Республике Корея [13-15]. Результаты клинических исследований продемонстрировали значительную терапевтическую эффективность алитретиноина [13, 14]. Установлено, что суточная доза 30 мг оказывает более выраженное фармакологическое действие по сравнению с дозировкой 10 мг. Однако использование повышенных доз данного препарата ассоциировано с увеличением частоты возникновения нежелательных явлений, особенно головной боли. Среди прочих побочных реакций отмечены повышение уровней холестерина и триглицеридов крови, а также дисфункция щитовидной железы. Подобно другим представителям группы ретиноидов, алитретиноин характеризуется фотосенсибилизирующим действием и тератогенностью, что требует соответствующего контроля и информирования пациентов [13-15].
В настоящее время из группы системных ретиноидов на российском рынке представлены препараты: ретинола пальмитат, ретинола ацетат, изотретиноин и капсулы, содержащие ретинола ацетат/пальмитат и токоферола ацетат. Наиболее безопасным из масляных растворов является ретинола пальмитат [16, 17].
Ретинола пальмитат относится к ретиноидам первого поколения (природная форма витамина А), включен в официальный список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Российской Федерации [17].
Активными метаболитами ретинола пальмитата являются ретиноевые кислоты: третиноин, алитретиноин и изотретиноин, отличавшиеся пространственной изомерией. В клетке они свободно переходят друг в друга [18]. Действие ретиноевых кислот связано прежде всего с геномными эффектами. Основными рецепторами, с которыми взаимодействуют ретиноевые кислоты, являются рецепторы, состоящие из двух белковых субъединиц RAR/ RXR и с PPAR β/δ /RXR. RAR/ RXR способствует проапоптическим эффектам, аутофагии и остановке клеточного цикла в клетках, а также оказывает влияние на процессы терминальной дифференцировки кератиноцитов и на противовоспалительные эффекты. PPAR β/δ /RXR усиливает процессы пролиферации и регенерации, а также выживание клеток. Их регуляция в клетке зависит от внеклеточных и внутриклеточных сигналов, приходящих в неё, а также от дозы и длительности применения витамина А [19].
Доказано, что ретинол индуцирует пролиферативную активность кератиноцитов базального слоя эпидермиса, активирует дермальные фибробласты к усиленному синтезу коллагена I и III типа, фибронектина, эластина и гликозаминогликанов. Под действием ретиноевой кислоты происходит торможение терминальной дифференцировки кератиноцитов на уровне зернистого слоя и ингибирование одних и усиление экспрессии других генов, ответственных за дифференцировку. Фармакологическое действие лекарственного средства характеризуется дозозависимым эффектом: применение умеренных терапевтических концентраций способствует ускорению процесса эпителизации и укреплению эпидермального барьера, увеличение дозы – обеспечивает нормализацию нарушенных процессов ороговения кожи, устраняет выраженность гиперкератоза [18, 20, 21].
В клинической дерматологии ретинола пальмитат показан при распространенных высыпаниях, тяжелых формах дерматозов с поражением придатков кожи, неэффективности местной терапии. Препарат используется в составе комплексной терапии хронических дерматозов (ихтиоз, гиперкератоз, псориаз, некоторые формы экземы) совместно с системными и топическими средствами, обеспечивающими контроль над заболеванием [18].
Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность применения в комплексной терапии пациентов с хронической экземой масляного раствора ретинола пальмитата для приема внутрь.
В одноцентровом, открытом, проспективном, сравнительном, нерандомизированном исследовании приняли участие 60 пациентов с экземой в хронической стадии, легкой и средней степени тяжести.
С учетом клинической картины и желания пациентов были сформированы 2 группы наблюдения по 30 человек – основная и сравнения. В каждую группу включено по 15 больных с легкой и средней степенью тяжести экземы.
Критерии включения в исследование: наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании, возраст от 18 до 60 лет; клинически подтвержденный диагноз экземы в хронической стадии (преобладание в клинической картине инфильтрации и лихенизации, поствоспалительной гипо- и гиперпигментации) легкой и средней степени тяжести по данным Eczema Area and Severity Index (EASI); пациенты, способные выполнять требования протокола клинического исследования, которые оформили добровольное информированное согласие на включение в исследование и опубликование медицинских данных в научных целях.
Больных не включали в исследование при наличии следующих критериев: возраст младше 18 и старше 60 лет; наличие или планирование беременности, лактация; диагноз экземы в острой или подострой стадии; тяжелое течение экземы по данным EASI; наличие сопутствующих гипервитаминоза А, психиатрических заболеваний, кожной патологии, а также желчнокаменной болезни, хронического панкреатита, нефрита, алкоголизма, хронической сердечной недостаточности II – III ст., цирроза печени, вирусного гепатита, почечной недостаточности или других тяжелых сопутствующих соматических в стадии декомпенсации и/или инфекционных заболеваний; наличие противопоказаний к применяемым в терапии препаратов; отказ от оформления добровольного информированного согласия на включение в исследование и опубликование медицинских данных в научных целях; индивидуальная непереносимость используемых препаратов в анамнезе.
Пациентов исключали из исследования при отказе от продолжения участия в исследовании или отзыве информированного согласия, потери связи.
Исследование проводилось на базе кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России с клинической базой в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Клинический кожно-венерологический диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края.
Всем пациентам была назначена терапия экземы в соответствии с одобренными научно-практическим советом Минздрава России клиническими рекомендациями [1]. Применялись следующие препараты: топические ингибиторы кальциневрина, пиритион цинк, линимент нафталанской нефти 10%-и в качестве эмолента - крем с 10% мочевиной и 10% глицерином. Пациентам основной группы дополнительно назначался раствор для приема внутрь «Ретинола пальмитат» в суточной дозе 50000–100000 ME (из расчета 1 000 МЕ на кг массы тела в сутки, но не более 100 000 МЕ в сутки) – 90 дней. При появлении (независимо от группы наблюдения) симптомов обострения экземы терапия проводилась согласно клиническим рекомендациям, одобренным научно-практическим советом Минздрава России.
Контроль показателей производился до начала терапии, на 30-е, 60-е и на 90-е сутки наблюдения.
Эффективность лечения оценивали по динамике кожного патологического процесса и регрессу субъективных симптомов с помощью расчета EASI и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), регистрации количества обострений.
Безопасность терапии оценивалась с помощью регистрации возникающих нежелательных явлений и анализа их количества и структуры, в том числе с учетом данных мониторинга показателей общего и биохимического (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, глюкоза) анализа крови.
Расчет EASI предполагал вычисление баллов для каждой анатомической области посредством умножения оценки распространенности на показатель оценки тяжести и на стандартизированный коэффициент конкретной области с последующим их суммированием. Значения EASI менее 6 баллов расценивали как легкую степень тяжести заболевания, от 6 до 22,9 ‒ среднюю, от 23 и более ‒ тяжелую [22].
Для определения ДИКЖ использовали опросник, состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов с максимальной суммой 30 баллов (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов). Результат до 1 балла интерпретировали как отсутствие влияния на качество жизни больного, от 2 до 5 баллов – незначительное влияние, от 6 до 10 баллов – умеренное, от 11 до 20 баллов – очень сильное, 21 и более баллов – чрезвычайно сильное [23].
Исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол №139 от 29.11.2024 г.). Получено согласие от пациентов на публикацию материалов их истории болезни и фотографий в научной литературе.
Принципы расчета размера выборки: Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных: Результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных статистических программ «Microsoft Excel» версия 2010 (Корпорация Microsoft, США). Для оценки полученных данных, не поддающихся нормальному распределению, использовали непараметрические методы описательной статистики и сравнения гипотез. Результаты были представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. Для определения достоверности отличий количественных показателей в независимых выборках был использован U-критерий Манна-Уитни, в зависимых – Т-критерий Вилкоксона. Для сравнительного анализа номинальных данных использовали хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Достоверными считали различия при уровне р≤0,05 [24].
В основной группе под наблюдением находилось 17 (56,7%) мужчин и 13 (43,3%) женщин, в группе сравнения – 18 (60,0%) и 12 (40,0%) соответственно. Средний возраст больных основной группы составил 46,0 [34,3; 51,0] и значимо не отличался от группы сравнения – 49,5 [35,8; 57,0].
Значения EASI и ДИКЖ до лечения в основной и группе сравнения статистически значимо не отличались (р≤0,05).
Значения EASI до лечения в основной и группе сравнения составили 6,1 [3,2; 10,0] и 6,2 [4,3; 10,2] баллов соответственно. К 30-му дню у всех больных наблюдалась положительная динамика кожного патологического процесса (р≤0,01), однако более выраженный регресс симптомов был зарегистрирован у пациентов основной группы. Значение медианы исследуемого показателя у больных основной группы снизилось на 77,0%, тогда как у пациентов группы сравнения данный параметр уменьшился только на 58,1% (р=0,01). При этом у всех больных основной группы клиническое течение заболевания соответствовало легкой степени тяжести, в группе сравнения − у 4 (13,3%) пациентов сохранялись симптомы средней степени тяжести. При последующем наблюдении положительная динамика симптомов заболевания сохранилась и значимо не отличалась между группами. На 60-й день наблюдения медиана значений EASI в основной группе снизилась на 91,8% от показателя до терапии, в группе сравнения – на 87,1% (р≤0,01), на 90-й день показатели уменьшились на 96,7% и 93,5% соответственно. Симптомы средней степени тяжести были зарегистрированы только у 1 (3,3%) больного из каждой группы на 60-й день наблюдения, что было связано с обострением заболевания. У остальных пациентов наблюдался полный регресс симптомов и незначительные их проявления (табл. 1).
Частота возникновения обострений не зависела от проводимой терапии: данное состояние было зарегистрировано в основной группе у 4 (13,3%) больных, в группе сравнения – у 5 (16,7%) (р≥0,05). Все больные указывали на воздействие триггерных факторов до возникновения обострения: контакт с аллергенами на рабочем месте или в быту.
ДИКЖ до начала лечения в основной группе составил 16,0 [14,3; 17,0] баллов, и достоверно не отличался от уровня в группе сравнения – 16,5 [14,3; 18,0] баллов, при этом у 58 пациентов отмечено очень сильное влияние заболевания на жизнь и только у 2-х (13,3%) больных из основной группы – умеренное. К 30-му дню терапии в основной группе наблюдалась более значимая положительная динамика исследуемого показателя: медианное значение снизилось на 53,1%, тогда как в группе сравнения регресс данного параметра не превышал 39,4%. Умеренное влияние заболевания на жизнь среди больных основной группы регистрировалось в 1,6 раз чаще, чем в группе сравнения, в которой на данном этапе наблюдения у 14 больных сохранялись высокие (более 11 баллов) значения ДИКЖ. При дальнейшем наблюдении выраженный клинический эффект проводимой терапии сопровождался снижением влияния заболевания на качество жизни больных. В основной группе медиана значений ДИКЖ к 60-му дню уменьшилась на 87,5% от значений начала терапии, к 90-му дню – на 93,8% (p≤0,01). В группе сравнения зарегистрирован аналогичный регресс значений исследуемого показателя: на 84,8% и 93,9% соответственно (p≤0,01). К концу наблюдения выраженное (очень сильное и умеренное) влияние заболевания на качество жизни отмечено в основной группе у 2-х больных, в группе сравнения – у 5-ти пациентов, что может быть обусловлено возникшими обострениями. У большинства пациентов к этому моменту наблюдения заболевание не оказывало влияния или незначительно влияло на качество жизни – 28 (93,3%) в основной и 25 (83,3%) в группе сравнения (таблица 1, рис. 1).
| Индекс | Группа | до терапии | 30 день | 60 день | 90 день | |||
| Me [Q1–Q3] | Me [Q1–Q3] | p2 | Me [Q1–Q3] | p2 | Me [Q1–Q3] | p2 | ||
| EASI | Основная | 6,1 [3,2; 10,0] | 1,4 [0,8; 2,4] | ≤0,01 | 0,5 [0,3; 1,5] | ≤0,01 | 0,2 [0,0; 0,4] | ≤0,01 |
| Сравнения | 6,2 [4,3; 10,2] | 2,6 [1,5; 4,3] | ≤0,01 | 0,8 [0,4; 2,0] | ≤0,01 | 0,4 [0,1; 0,8] | ≤0,01 | |
| p1 | ≥0,05 | ≤0,01 | - | ≥0,05 | - | ≥0,05 | - | |
| ДИКЖ | Основная | 16,0 [14,3; 17,0] | 7,5 [7,0; 9,0] | ≤0,01 | 2,0 [1,0; 3,8] | ≤0,01 | 1,0 [0,0; 1,0] | ≤0,01 |
| Сравнения | 16,5 [14,3; 18,0] | 10,0 [9,0; 12,5] | ≤0,01 | 2,5 [2,0; 5,0] | ≤0,01 | 1,0 [0,3; 2,8] | ≤0,01 | |
| p1 | ≥0,05 | ≤0,001 | - | ≥0,05 | - | ≥0,05 | - | |
Нежелательных явлений в процессе проводимой терапии зарегистрировано не было. Общий и биохимический анализы крови у всех пациентов не выходили за пределы референсных значений.
С целью демонстрации динамики кожного патологического процесса приводим описание клинических наблюдений двух пациентов из основной группы исследования.
С целью демонстрации динамики кожного патологического процесса приводим описание клинического наблюдения пациента из основной группы исследования.
Рис. 1. Влияние заболевания на качество жизни пациентов в процессе терапии в основной группе наблюдения по данным динамики ДИКЖ
* - Показатели статистически значимо отличаются от основной группы в тот же период наблюдения (р≤0,05). Использованы критерий хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера.
Больная З., 59 лет, обратилась с жалобами на высыпания на коже обеих кистей, сопровождающихся интенсивным зудом, болезненностью, выраженной сухостью и чувством стягивания. Дебют заболевания зарегистрирован в медицинской документации в 2010 г., в течение последующих 15 лет отмечались периодические обострения 3-4 раза в год. Появление высыпаний связывала со стрессовыми ситуациями, контактом с синтетическими моющими средствами, водой и землей. Неоднократно обращалась к дерматологу по месту жительства, устанавливался диагноз: «Экзема кистей», назначались антигистаминные препараты и топические глюкокортикостероиды. После достижения положительной динамики «проактивная терапия» не проводилась. Со слов больной, в течение последних 2-х лет полного регресса высыпаний не наблюдала. В январе 2025 г., в связи с обострением кожного патологического процесса, была госпитализирована в стационарное дерматологическое отделение с диагнозом: «Экзема истинная кистей, хроническая стадия».
При осмотре высыпания располагались на коже тыла кистей и ладоней и были представлены разлитой островоспалительной эритемой, выраженной инфильтрацией, местами лихенизацией, единичными трещинами (Рис. 2 а). Патологических отклонений в общем и биохимическом анализах крови не выявлено.
Рис. 2. Больная З., 59 лет, клинические проявления истинной экземы на момент поступления в стационар (а) и выписки из стационара и включения в клиническое исследование. Клиническое лечение включало ретинола пальмитат в суточной дозе 75000 ME, наружно: крем цинк пиритион 2 раза в день первые 14 дней ежедневно и далее 2 раза в неделю, увлажняющий крем с 10% мочевиной 2 раза в день, на очаги инфильтрации и лихенификации – линимент 10% нафталанской нефти 1 раз в сутки (б).
Стационарное лечение включало назначение дезинтоксикационной гипосенсибилизирующей терапии, антигистаминных препаратов, топических глюкокортикостероидов и анилиновых красителей, фототерапии. В связи с постоянным экскориированием элементов в план лечения был добавлен анксиолитик. На 14-й день терапии больная была выписана с положительной динамикой: яркость островоспалительной реакции снизилась, отдельные трещины эпителизировались, инфильтрация и лихенификация сохранялись, беспокоили сухость и чувство стягивания по утрам и после контакта с водой: EASI составил 4,4 баллов, ДИКЖ – 17 баллов (Рис. 2 б). В связи с этим пациентке был рекомендован прием природной формы витамина А (ретинола пальмитата) в суточной дозе 75000 ME (из расчета 1 000 МЕ на кг массы тела в сутки, масса пациентки 74,6 кг), назначена топическая терапия: крем цинк пиритион 2 раза в день первые 14 дней ежедневно и далее 2 раза в неделю в сочетании с ежедневным двукратным применением увлажняющего крема с 10% мочевиной, на очаги инфильтрации и лихенификации – линимент 10% нафталанской нефти 1 раз в сутки.
На 30-й день после выписки больная предъявляла жалобы на эпизодически возникающие сухость и чувство стягивания после контакта с водой. При осмотре зарегистрирована положительная динамика кожного процесса: практически полностью регрессировали эритема и инфильтрация, большинство экскориаций и трещин, сохранялись умеренная лихенификация и единичные микроэрозии в стадии эпителизации на коже ладонной поверхности правой кисти, выраженный кожный рисунок кожи пальцев и ладоней обеих кистей (EASI – 2,4 баллов, ДИКЖ – 9 баллов) (Рис. 3 а). Отклонений в биохимическом анализе крови не отмечалось. После разрешения инфильтрации и лихенификации линимент 10% нафталанской нефти был отменён, остальная терапия продолжена.
Рис. 3. Рис. 3. Больная З., 59 лет, 30-ый день наблюдения. После разрешения инфильтрации и лихенификации линимент 10% нафталанской нефти был отменён, остальная терапия продолжена (а). 60-ый день наблюдения (б) и 90-ый день наблюдения (в, г).
На 60-й день терапии отклонений в биохимическом анализе крови пациентки зафиксировано не было, на коже кистей островоспалительных проявлений не наблюдалось, местами сохранялся выраженный кожный рисунок и незначительная лихенификация, микроэрозии эпителизировались (EASI – 0,4 баллов, ДИКЖ – 1 балл), исчезло чувство стягивания и сухости (Рис. 3 б). Терапия продолжена в полном объёме.
К 90-му дню терапии на коже кистей кожный патологический процесс разрешился, патологических сдвигов в результатах биохимического исследования крови не выявлено (Рис. 3 в, г).
С учетом хронического рецидивирующего течения заболевания, с целью контроля над заболеванием после отмены ретинола пальмитата было рекомендовано продолжить топическую терапию в «проактивном» режиме».
Больной В, 50 лет, строитель, обратился с жалобами на высыпания на коже кистей, сопровождающиеся эпизодическим зудом, сухостью и чувством стягивания.
Впервые диагноз «Экзема» был установлен три года назад. Со слов пациента, обострения возникают до 3-х раз в год, основным триггером являются стресс и контакт со строительными и лакокрасочными материалами. За обозначенный период дважды обращался к дерматовенерологу, проводилось наружное лечение комбинированными кремами, содержащими глюкокортикостероид, антибиотик и антимикотик, а также мазями с витаминами А, Е и D. Отмечал временное улучшение, однако назначения выполнял нерегулярно. В течение последних 1,5 лет к врачу не обращался, при обострениях самостоятельно использовал топические глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, косметические кремы. Последнее обострение возникло 3 месяца назад, после контакта с цементом. Обращался к дерматовенерологу, было проведено гистологическое исследование, получено заключение: «морфологическая картина с учётом клинических данных в большей степени соответствует экземе». Была рекомендована госпитализация в стационарное отделение, но пациент отказался, продолжал лечиться самостоятельно. В связи с отсутствием положительной динамики повторно обратился к дерматовенерологу.
На момент обращения высыпания носили ограниченный симметричный характер: на тыльной поверхности кистей с трансгредиентным переходом на боковую поверхность пальцев, а также в области тенора, визуализировались очаги с нечёткими границами, неправильной формы. Кожа в очагах была гиперемирована, с инфильтрацией различной интенсивности, отмечалось чередование на обеих кистях очагов поражений с участками здоровой кожи − симптом «архипелага островов», экскориации (Рис. 4 а). EASI составил – 3,2 баллов, ДИКЖ – 15 баллов. В результатах биохимического и общего анализа крови, общем анализе мочи отклонений не выявлено.
Установлен диагноз: «Экзема истинная, кистей, хроническая стадия».
Рис. 4. Больной В., 50 лет, клинические проявления истинной экземы на ладонной поверхности кистей до начала терапии. Назначено лечение: раствор ретинола пальмитата в суточной дозе 80 000 ME, наружная терапия: крем пимекролимус 1% 2 раза в сутки, линимент 10% нафталанской нефти 1 раз в сутки, увлажняющий крем с 10% мочевиной 2 раза в день (а). Клинические проявления на 30-й (б) дни наблюдения.
Назначено лечение: раствор ретинола пальмитата в суточной дозе 80 000 ME (из расчета 1 000 МЕ на кг массы тела в сутки, масса пациента 80 кг), наружная терапия: крем пимекролимус 1% 2 раза в сутки (утро и вечер), линимент 10% нафталанской нефти 1 раз в сутки (в обед), увлажняющий крем с 10% мочевиной 2 раза в день. Даны рекомендации исключить стрессовые ситуации, контакт со строительными материалами, лаками и красками, синтетическими моющими средствами.
На 30-й день терапии: практически полностью исчезли зуд, чувство стягивания и сухости, угасла гиперемия, но местами сохранялись шелушение и инфильтрация, умеренная лихенификация (EASI – 1,2 балла, ДИКЖ – 7 баллов) (Рис.4 б).
К 60-у дню терапии площадь поражения кожи уменьшилась, регрессировала инфильтрация, сохранялась только лихенификация, субъективные жалобы отсутствовали (EASI – 0,4 балла, ДИКЖ – 1 балл) (Рис.5 а). Была проведена коррекция наружной терапии, отменён линимент 10% нафталанской нефти, в связи с положительной динамикой и отсутствием в очагах инфильтрации.
Рис. 5. Больной В., 50 лет, клинические проявления истинной экземы на ладонной поверхности кистей до начала терапии. Назначено лечение: раствор ретинола пальмитата в суточной дозе 80 000 ME, наружная терапия: крем пимекролимус 1% 2 раза в сутки, линимент 10% нафталанской нефти 1 раз в сутки, увлажняющий крем с 10% мочевиной 2 раза в день (а). Клинические проявления на 30-й (б) дни наблюдения.
На 90-й день терапии кожный патологический процесс разрешился полностью. В процессе лечения отклонений от референсных значений в показателях биохимического анализа крови выявлено не было (Рис.5 б).
Включение в комплексную терапию больных экземой в хронической стадии витамина А способствовало более быстрому регрессу кожного патологического процесса. Уже на 30-й день терапии в основной группе отмечено достоверное снижение значений EASI. Быстрое улучшение состояния кожи сопровождалось более выраженным позитивным влиянием на качество жизни пациентов. К 60-му и 90-му дню наблюдения различия между группами нивелировались.
Подобранная комплексная терапия больных хронической экземой с использованием топических ингибиторов кальциневрина, пиритиона цинка, линимента нафталанской нефти 10% и в качестве эмолента – крема с 10% мочевиной и 10% глицерином сопровождалось достоверным снижением значение EASI и ДИКЖ уже на 30 день лечения в обеих группах наблюдения. При этом положительная динамика сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, включая 60-й и 90-й дни, что свидетельствует не только о быстром начале действия терапии, но и о ее пролонгированном эффекте. Немаловажным аспектом является хорошая переносимость применяемых схем лечения. Отсутствие побочных реакций в обеих группах подтверждает безопасность как комбинированной наружной терапии, так и ее сочетания с системным ретинолом.
Полученные результаты указывают на эффективность и безопасность применения ретинола пальмитата в комплексной терапии хронической экземы, как регулятора процессов восстановления нормальной дифференцировки и пролиферации кератиноцитов [18]. Отсутствие различий в частоте обострений между группами, возможно, свидетельствует о том, что такое течение заболевания больше связано с внешними триггерами, а не с особенностями проводимой терапии.
Ограничения метода прежде всего связаны с небольшой выборкой пациентов и с отсутствием наблюдения за ними после окончания курса терапии.
Таким образом, включение системного ретиноида ретинола пальмитата в комплексную терапию хронической экземы сопровождается ускорением регресса симптомов заболевания и улучшением качества жизни пациентов, при этом наружная терапия с применением линимента 10% нафталанской нефти эмолента с 10% мочевиной демонстрирует устойчивую эффективность в течение всего курса терапии. Комплексное использование указанных препаратов представляет собой перспективную стратегию лечения больных хронической экземой, которая сочетает патогенетическое и симптоматическое воздействие и приводит к существенному улучшению качества жизни пациентов.
Исследование проведено при финансовой поддержке АО «Ретиноиды».
С.Ю. Петрова официально работает в АО «Ретиноиды» и является консультантом/лектором/участником клинических исследований и мероприятий, спонсируемых АО «Ретиноиды». К.В. Ноздрин является директором АО «Ретиноиды».
М.М. Тлиш — руководство проектом, концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста и редактирование статьи; М.Е. Шавилова — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала и написание текста; Т.Г. Кузнецова — курация, лечение пациентов, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Ж.Ю. Наатыж — курация, лечение пациентов; С.Ю. Петрова — концепция и дизайн исследования и редактирование статьи; К.В. Ноздрин— концепция и дизайн исследования, руководство проектом. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Не забудьте вступить в наши группы в социальных сетях!